VARICOCELE
Nel corso di questo secolo molti sono stati
gli Autori che si sono dedicati allo studio del varicocele e molte sono state le
definizioni formulate per questa frequente patologia andrologica. In occasione
dell'ultimo congresso della Società Italiana di Andrologia (Roma ottobre 97) è
stata proposta una moderna dizione per definire il varicocele che riportiamo:
"il varicocele è una situazione patologica causata
da un'alterazione del drenaggio venoso del testicolo con conseguente comparsa di
varici del plesso pampiniforme". Il plesso pampiniforme è l'insieme
delle numerose vene che circondano il testicolo all'interno dello scroto. Viene
comunemente suddiviso in una porzione anteriore e in una posteriore. Queste vene
via via si anastomizzano tra loro a formare rami venosi più grandi: la vena
spermatia interna (una o più) decorre all'interno del funicolo spermatico che
abbandona appena superato l'anello inguinale interno e da qui, adagiata sulla
faccia posteriore del peritoneo, sbocca nella vena renale a sinistra o nella
vena cava a destra; altre vene che decorrono più in basso, a livello
immediatamente extrascrotale, sfociando nelle vene safena, femorale, epigastrica
inferiore o iliaca esterna di ciascun lato. Questa breve descrizione anatomica
è fondamentale per comprendere a pieno i vari tipi di intervento chirurgico di
correzione del varicocele come più avanti descritto.
EPIDEMIOLOGIA
Il varicocele è la più frequente causa di ipofertilità e infertilità
maschile chirurgicamente curabile, Gli studi epidemiologici sull'incidenza del
varicocele dopo i 15 anni di età mostrano valori compresi tra il 15 e il 25% (1
uomo su 4 è affetto da varicocele!!! e nel 1995 in Italia sono stati eseguiti
solo 16.000 interventi). Le nuove tendenze cliniche indicano che il varicocele
è una malattia che si sviluppa precocemente e che determina un danno
progressivo al testicolo sia a livello anatomico che a livello funzionale. Ciò
significa che il perdurare dell'insulto patologico al testicolo, dovuto al
difetto di drenaggio venoso, a lungo andare determina una alterazione della
struttura propria di questo e un danno alla produzione degli spermatozoi con il
risultato di una ipofertilità ingravescente fino ai quadri di sterilità per
azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale). Allo stato attuale
delle nostre conoscenze il meccanismo patogenetico che determina questi fenomeni
sembra ancora essere quello dell'ipertemia. Il reflusso di sangue venoso a
temperatura più elevata (quella addominale) fa aumetare la temperatura
intratesticolare con conseguente danno cellulare alle strutture proprie del
testicolo, sia a carico delle cellule endocrine che di quelle della linea
spermiogenetica. Tutto questo sottolinea con forza la necessità di
diagnosticare precocemente il varicocele, in età pediatrica o nell'adolescenza,
visto che l'analisi istopatologica dei testicoli portatori di varicocele
eseguita su soggetti adulti dimostra danni irreversibili non modificabili con la
correzione chirurgica. Infatti il danno testicolare si comincia a manifestare
alla prima pubertà per proseguire con un andamento ingravescente negli anni
fino a giungere, appunto, ad una condizione di irreversibilità. Sono quindi
i medici scolastici, i medici sportivi e i pediatri di base che devono porre
diagnosi o sospetto di diagnosi ed inviare all'uro-andrologo per la valutazione
e la eventuale indicazione chirurgica. I danni a carico del testicolo con
varicocele sono meno gravi nell'adolescenza e la correzione chirurgica conduce
ad un recupero della morfologia e della funzione testicolare se operata
nell'adolescenza.
SINTOMATOLOGIA E DECORSO
Nella maggior parte dei casi il varicocele
esordisce e decorre in maniera asintomatica. Nei casi accompagnati da
sintomatologia essa è modesta e caratterizzata da senso di peso inguinoscrotale,
dal lato interessato, alla prolungata stazione eretta o dopo sforzi fisici. A
questo proposito va ricordato come il varicocele primitivo sia quasi totalmente
a carico del plesso psmpiniforme di sinistra. In altri casi, specialmente nei
giovani-adulti, il varicocele viene diagnosticato in corso di accertamenti
clinici eseguiti per una infertilità di coppia. Varie sono le classificazioni
del varicocele. Di queste noi citiamo quella di Dubin e Amelar del 1970 in
quanto basata su dati obiettivi di facile riscontro. Varicocele subclinico: non
obiettivabile ma riscontrabile solo con indagini strumentali; grado I:
varicocele evidenziabile solo alla manovra di Valsalva (soffiare contro il palmo
della mano che si oppone alle labbra); grado II: evidenziabile alla palpazione
senza bisogno della manovra di Valsalva; grado III: evidenziabile alla vista in
quanto la dilatazione venosa provoca un evidente sprofilamento dell'emiscroto.
Va comunque ricordato che ogni classificazione obiettiva del varicocele, pur
utile sul piano clinico, non ha nessuna correlazione col grado di danno presente
nè con il possibile miglioramento dopo correzione. Altro elemento
frequentemente (circa 40% dei casi) riscontrato nei pazienti con varicocele è
la ipotrofia del testicolo. Essa può essere valutata mediante dei misuratori (orchidometri)
o, più precisamnete, mediante ecografia scrotale elemento diagnostico
irrinunciabile, specie nei ragazzi molto giovani per i quali può essere
difficoltoso eseguire uno spermiogramma..
DIAGNOSI
Va posta il più precocemente possibile. Oggi però la maggior parte dei
varicoceli viene diagnosticata alla visita di leva e cioè 3-4 anni più tardi
rispetto alla reale insorgenza della malattia. La diagnosi di varicocele si basa
su due esami fondamentali che vanno eseguiti dopo la visita specialistica
preliminare:il doppler dei vasi spermatici che
rappresenta l'unico sicuro mezzo tecnico per evidenziare il reflusso venoso,
condizione necessaria per definire il varicocelee lo spermiogramma,
ovvero l'analisi quantitativa e qualitativa dello sperma. Dicevamo che il
doppler è l'esame fondamentale per poter diagnosticare il varicocele infatti
l'ecografia testicolare può, oltre che misurare i volumi testicolari, mostrare
una dilatazione del plesso pampiniforme che però, senza il rilievo doppler del
reflusso venoso, non è condizione di varicocele. Oggi, a tale proposito, la
sempre maggiore diffusione dell'eco-color-doppler ha risolto questi problemi
eseguendo i due esami allo stesso tempo. Altri esami ( scintigrafia,termografia,ecc)
possono essere utili nell'approfondimento diagnostico di tale patologia ma
devono essere prescritti dallo specialista per situazioni singolarmente
particolari
TERAPIA
La terapia del varicocele è esclusivamente chirurgica.
E' noto che il varicocele è una di quelle patologie, corregibili
chirurgicamente, che nel corso dei secoli sono state oggetto di un enorme numero
di opzioni chirurgiche. Gli specialisti, in base alla loro esperienza,
propongono vari tipi di intervento che variano tra loro per modalità di
esecuzione, tipo di anestesia, durata del ricovero, ecc. Invece abbastanza
omogenee, fra le varie tecniche, sono le persistenze della malattia dopo la
correzione (insuccessi). Queste oscillano tra il 10 e il 20% dei casi.(riportiamo
le più diffuse tecniche come elencate dal gruppo di studio per il varicocele
della Società Italiana di Andrologia. Richiedete i dettagli via e-mail)
LE TECNICHE CHIRURGICHE:
- Legature soprainguinali o retroperitoneali: secondo Branco Ribeiro, sec.
Ivanissevich, sec. Palomo.
- Legatura inguinale
- Legatura subinguinale
- Microchirurgia: sec. Ishigami, sec.Belgrano
- Legature in videolaparoscopia
- Legatura e sclerotizzazione
LE TECNICHE PERCUTANEE (sclerotizzazione
o embolizzazione)
- Transfemorale
- Transbrachiale
- Transgiugulare
La terapia medica si attua in quei casi nei quali
il controllo a distanza di tre mesi dall'intervento mostra assenza di reflusso
al doppler (successo chirurgico) con oligospermia (basso numero di spermatozoi
nel liquido seminale). In questi casi è fondamentale stimolare
farmacologicamente il testicolo affinchè produca un maggior numero di
spermatozoi (ripresa funzionale) mediante autosomministrazione sottocutanea di
ormone follicolostimolante, (FSH, ormone naturalmente preposto alla stimolazione
della spermatogenesi) altamente purificato.
Tale procedura va eseguita sotto stretto controllo specialistico. La posologia
varia per ogni singolo caso in applicazione di protocolli standardizzati
internazionali. Questo farmaco è preparato in fiale per iniezione sottocutanea
da 75 IU e viene prescritto per autosomministrazione alla dose di 1 fiala tutti
i giorni o 2 fiale a giorni alterni per 90 giorni. I risultati di questo
trattamento sono ottimi con ripresa funzionale e normospermia nella quasi
totalità dei pazienti trattati.