Madre - Padre

Al Direttore ...........................................
..............................................................

Il/la sottoscritto/a ..................................................................................
matricola n. ...................
In servizio presso ...........................................................
chiede di fruire dei riposi giornalieri per l’allattamento del bambino previsti:

BARRARE L'IPOTESI CHE RICORRE

1. dall'art. 10, primo comma, della legge n. 1204/1971
per il periodo dal ................... al .....................
2. dall'art. 6 ter della legge n. 903/1977, inserito dalla legge n. 53/2000
per il periodo dal ................... al .....................
in quanto la madre:

• rinuncia ad avvalersene per lo stesso periodo
  
• lavoratrice autonoma
  

3. dall'art. 10, ultimo comma, della legge n. 1204/1971, inserito dall'art. 3, terzo comma, della legge n. 53/2000 (parto plurimo)
per il periodo dal ...................... al ......................

Resta in attesa di concordare le modalità di effettuazione degli stessi, (D.P.R. n. 1026/1976, art. 10)
e dichiara, nel frattempo, che sarebbe sua intenzione fruire dei suddetti riposi giornalieri:
dalle ore .................................. alle ore ..................................................
dalle ore .................................. alle ore ..................................................

Ai fini dei precedenti punti 2. E 3. il/la sottoscritt¡ ........................................................................,
consapevole delle sanzioni previste dall'art. 26, della legge 4 gennaio 1968 n. 15, dichiara, ai sensi dell'art. 4 della legge citata, che l'altro genitore,
Sig. ..............................................................................................................
nato a ............................................................... il ............................... (1)
. è lavoratore autonomo
. non presta attività lavorativa
. presta attività lavorativa subordinata presso ...............................................................
Via .....................................................................................Tel ....................
In quest'ultimo caso, dichiara che:
. non fruisce dei suddetti riposi (allegare dichiarazione di rinuncia)
. fruisce dei suddetti riposi giornalieri
dalle ore ...................... alle ore .................. per il
periodo dal ........................................ al .....................................................
(parto plurimo)

Data ...........................................................
Firma ..........................................................

Indirizzo
.................................................................
.................................................................

(1) La dichiarazione non è soggetta ad autentica se presentata direttamente all’Ufficio di appartenenza o inviata per posta unitamente alla fotocopia del documento di identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 2, commi 10 e 11, della legge 16 giugno 1998 n. 191