Gli  esami  in  gravidanza

Nell' ambito del controllo medico della gravidanza un ruolo importante spetta al laboratorio.

Già precedentemente alla gravidanza è consigliabile a tutte le donne eseguire degli esami per verificare lo stato di salute generale, o al contrario riconoscere l' esistenza di eventuali patologie preesistenti alla gravidanza, come ad esempio l' anemia, il diabete, eventuali malattie infettive, ecc..

In corso di gravidanza un periodico controllo laboratoristico, secondo le indicazioni del Medico, assicura circa la naturale evoluzione della gravidanza, oppure permette di evidenziare tempestivamente eventuali patologie favorite o causate dalla gravidanza. A titolo di esempio possiamo citare l' anemia (molto frequente), il diabete gestazionale, le infezioni urinarie, la gestosi. Un precoce riconoscimento di questi problemi favorisce una adeguata terapia, prevenendo così le complicanze peggiori.

Nella valutazione del referto degli esami non va dimenticato che le modificazioni fisiologiche a cui l' organismo materno va incontro per effetto della gravidanza fanno si che i valori riscontrati (ad esempio l' emoglobina, la creatinina, ecc.) possano discostarsi dai valori di riferimento citati per confronto nella stampa del referto. Molti Laboratori evidenziano con un asterisco i valori che si discostano dai valori di riferimento citati come normali. In conseguenza di ciò molte donne sono allarmate dalla presenza di asterischi che sul referto evidenziano il risultato degli esami da esse eseguiti, temendo di essere di fronte a qualche patologia. Anche per questo motivo è quindi opportuno che sia solo il Medico a valutare l' esito degli esami. Il Medico, in occasione delle visite eseguite periodicamente durante la gravidanza, valuta gli esami eseguiti, prescrive eventuali terapie necessarie e prescrive gli esami da eseguire successivamente.

  Test di gravidanza

Qualora vi sia un ritardo nella comparsa della mestruazione rispetto alla data attesa,è opportuna l' esecuzione di un test per accertare l' eventuale esistenza di una gravidanza. Per l' esecuzione del test sono disponibili in vendita presso le farmacie dei Kit di facile esecuzione e buona sensibilità. In alternativa è possibile fare effettuare il test ad un Laboratorio di analisi, consegnando al laboratorio un campione di urina. Il test di gravidanza si basa sulla ricerca, nelle prime urine del mattino, della gonadotropina corionica (hCG). Questa è una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza.  Nei casi dubbi, oppure in presenza di alcune patologie della gravidanza iniziale (aborto, gravidanza extrauterina) può essere utile dosare la sub-unità dell' hCG direttamente sul sangue (betaHCG ematica). 

  Esame delle urine 

L' esame completo delle urine è un test molto semplice , che può dare informazioni molto importanti.
La presenza di eventuali infezioni delle vie urinarie (evenienza abbastanza frequente in gravidanza) può essere sospettata se i nitriti sono positivi, vi sono batteri e leucociti in grossa quantità. Per confermare il sospetto si esegue allora un' urinocoltura con antibiogramma, che indica i batteri responsabili, la loro concentrazione e gli antibiotici a cui sono sensibili. L'urinocoltura si esegue anche in presenza dei tipici sintomi comunemente riferibili ad una cistite, come bruciore durante la minzione (disuria) e minzione frequente (pollachiuria). Molto spesso nell'urina, comunque, sono presenti batteri per semplice inquinamento, provenienti dalla vagina o dal retto. Questo non è un segno d'infezione.
La presenza di proteine nelle urine (proteinuria), soprattutto se in quantità elevata deve far sospettare una eventuale gestosi, malattia caratteristica della gravidanza che, oltre alla perdite di proteine, si manifesta con ipertensione e edemi (gonfiore da ritenzione di liquidi). In questa situazione è utile il dosaggio quantitativo della perdita di proteine sulle urine eliminate nelle 24 ore.
Il glucosio di regola non è presente nelle urine.La sua eventuale presenza (glicosuria) può far sospettare una condizione di diabete gestazionale. Tuttavia, in gravidanza è talora possibile che i reni lascino passare glucosio nelle urine anche in assenza di diabete, in condizioni di glicemia normale (glicosuria normoglicemica). Per accertare comunque la situazione è opportuno fare gli accertamenti relativi al diabete gestazionale, eseguendo ulteriori indagini (minicarico di glucosio o curva da carico orale di glucosio).
L'esame delle urine va ripetuto tutti i mesi e, se necessario, anche tutte le settimane nell'ultimo mese di gravidanza.

Esami del sangue

Gruppo sanguigno e fattore Rh
Se la donna non ha già eseguito questo esame, è necessario richiederlo all'inizio della gravidanza. Se il gruppo è A, B o AB positivo, non è necessario conoscere il gruppo del marito. Se il gruppo è 0 positivo, è consigliabile che anche il marito esegua l'esame perché se fosse A, B o AB il bambino potrebbe alla nascita presentare l'ittero da incompatibilità AB0. Non si tratta di una patologia grave, ma qualora si verificasse conoscere il gruppo del padre accelera i tempi di diagnosi. Nella determinazione del gruppo sanguigno si valuta anche il fattore Rh (positivo o negativo). Pertanto il gruppo sanguigno viene classificato secondo il sistema ABO e secondo il fattore Rh. 

Test di Coombs indiretto
Se la madre è Rh negativo, è necessario conoscere il gruppo sanguigno del padre. Se questo é Rh positivo, il feto potrebbe essere a sua volta Rh positivo e quindi potrebbe crearsi un'incompatibilità Rh tra madre e feto. In questo caso la madre produce anticorpi contro l'antigene Rh che passano attraverso la placenta e distruggono i globuli rossi del feto, determinando la malattia emolitica del neonato (MEN). · Fortunatamente, l'incompatibilità Rh non si verifica quasi mai durante la prima gravidanza, e attualmente se una donna Rh negativa partorisce un bambino Rh positivo, per prevenzione, le vengono somministrate le immunoglobuline specifiche. Questo previene l'immunizzazione e quindi la comparsa dell'incompatibilità nelle gravidanze successive. E' consigliabile eseguire questo trattamento anche in caso di minaccia di aborto con perdite ematiche, aborto spontaneo o volontario (IVG), traumi addominali, villocentesi, amniocentesi e cordocentesi. Comunque, per controllare che durante la gravidanza non si verifichi l'incompatibilità Rh, se la mamma è Rh negativa e il papà Rh positivo bisogna ripetere tutti i mesi un esame che si chiama Test di Coombs indiretto: nei casi normali deve essere negativo. Non c'è, invece, alcun problema se entrambi i partner sono Rh negativi, oppure se la madre è Rh positiva e il padre Rh negativo.

Emocromo completo
Rileva la quantità, le dimensioni, le caratteristiche e il tipo delle cellule presenti nel sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
I valori dell' emocromo in gravidanza sono diversi in confronto alla condizione extragravidica; giò dipende da una fisiologica diluizione del sangue che si verifica in gravidanza. In particolare, i globuli rossi (GR), l'emoglobina (Hb), cioè la sostanza che veicola l'ossigeno e l' ematocrito (Ht), cioè il rapporto fra le cellule e la parte liquida del sangue, diminuiscono, mentre i globuli bianchi (GB) possono aumentare lievemente. Pertanto, considerate le variazioni della composizione del sangue nella gravidanza fisiologica,si parla di anemia quando il valore dell'emoglobina scende sotto 10 mg/dl.
Con l' emocromo pertanto si può rilevare la presenza di un' anemia e capire di quale tipo essa può essere, osservando le dimensioni dei globuli rossi (MCV). Nell' anemia mediterranea e nell' anemia da carenza di ferro i globuli rossi sono più piccoli del normale (microcitemia), mentre nell' anemia da carenza di acido folico o di vitamina B12 sono più grandi.
Se i valori sono normali, è comunque necessario ripetere periodicamente l' emocromo nel corso della gravidanza, con lo scopo di verificare tempestivamente una eventuale tendenza all' anemia o la possibile insorgenza di altre patologie.

Elettroforesi delle emoglobine
E' necessario eseguire quest' esame specifico se dall'emocromo si rileva una microcitemia (volume piccolo dei globuli rossi) o se vi è il sospetto che la madre sia portatrice di anemia mediterranea (talassemia) o di qualche altra emoglobinopatia. In Italia l' anemia mediterranea è soprattutto presente nel Polesine, nella provincia di Ferrara, in Sardegna e in alcune altre regioni meridionali, Se il risultato dell' elettroforesi delle emoglobine è anormale, bisogna far il test anche al padre. Se il test del padre è normale, non vi sono problemi in quanto la coppia potrà al massimo aver un figlio portatore sano del gene. Se, invece, anche il padre ha la talassemia eterozigote, nel 25% dei casi il bambino potrebbe essere affetto dalla malattia in forma grave (Morbo di Cooley). A questo punto la coppia sceglierà se eseguire ulteriori accertamenti.

Sideremia
Questo esame indica la quantità di ferro presente nel sangue. In gravidanza l'anemia da carenza di ferro è molto frequente. In presenza di una carenza di ferro è consigliabile eseguire una terapia con ferro, oltre a una dieta adeguata. Va precisato che la diagnosi di anemia si pone sulla base dei valori di emoglobina al di sotto di 10 mg/dl. Il dosaggio della ferritina può dare una migliore definizione della situazione, in quanto fornisce un valore più obiettivo dei depositi di ferro nell'organismo.

Glicemia
E' l' unico esame per il quale sia veramente richiesto il digiuno.
Misura la quantità di glucosio (zucchero) nel sangue. Se normale va, comunque, ripetuta periodicamente nel corso della gravidanza. Un valore persistentemente intorno ai limiti (110) è sospetto di una ridotta tolleranza ai carboidrati o di un diabete gestazionale e necessita, pertanto, di ulteriori indagini per precisare la diagnosi.

Minicarico di glucosio
In alcune situazioni (valori di glicemia al limite superiore della norma, sovrappeso e/o aumento ponderale eccessivo, precedenti figli molto grossi, presenza di glucosio nelle urine, diabete in famiglia) è indicato eseguire il minicarico di glucosio (glicemia da minicarico o test di O'Sullivan), per valutare come il corpo reagisce alla somministrazione di zucchero. In pratica, si dosa la glicemia a digiuno e un' ora dopo aver bevuto una miscela di acqua con 50 gr di glucosio. Il valore massimo normale è di 140. Abitualmente si esegue il minicarico di glucosio, se necessario, nel periodo compreso tra le 20 e le 24 settimane.

Curva glicemica da carico orale (OGTT)
Se il valore del minicarico di glucosio è alterato, è consigliabile eseguire la curva da carico orale e misurare la glicemia a digiuno e ogni ora per 3 ore, dopo la somministrazione di 100 gr di glucosio. I valori normali devono essere inferiore a 110 a digiuno, inferiore a 190 dopo 1 ora, inferiore a 165 dopo 2 ore e inferiore a 145 dopo 3 ore. Se anche questo esame è anormale, significa che c'è un diabete latente, che va comunque curato con la dieta o con l'insulina, per prevenire danni al feto. Nel caso di predisposizione al diabete, l' esame si esegue anche prima del concepimento. Per un approfondimento diagnostico possono essere utili il dosaggio dell' emoglobina glicosilata e della fruttosamina.

Creatininemia
E' la quantità di creatinina presente nel sangue, un prodotto di rifiuto del metabolismo. L' aumento della creatinina è espressione di una non ottimale funzionalità renale. Come si è già detto per l' emocromo, a causa della diluizione del sangue in gravidanza anche i valori della creatinina in gravidanza calano lievemente; pertanto sono da considerare ottimali dei valori lievemente inferiori rispetto alla condizione extragravidica, mentre sono da considerare con sospetto i valori di creatinina prossimi ai limiti massimi.

Transaminasi (AST - ALT)
Sono enzimi contenuti nel fegato; il loro innalzamento nel sangue è espressione di una possibile sofferenza epatica. Se i valori risultano elevati, è necessario ripetere l'esame e cercare la causa del danno epatico. 

VDRL e TPHA
Sono esami sierologici che evidenziano un avvenuto contagio con la sifilide. Se positivi, bisogna instaurare un'adeguata terapia antibiotica, che deve essere effettuata anche nel primo trimestre di gravidanza.

HbsAg (Antigene Australia)
Indica la presenza nel sangue dell' antigene dell' epatite B. Se le transaminasi sono normali, significa che la donna è portatrice sana della malattia, ma che comunque è in grado di infettare il feto al momento del parto. Se la donna è HbsAg positiva, al bambino verranno somministrate le immunoglobuline specifiche subito dopo la nascita per evitare che contragga la malattia. Se vaccinato, il bambino può anche essere allattato al seno. Se la madre è HbsAg positiva, dovranno essere vaccinati anche il padre e gli altri conviventi, se già non sono immunizzati. L'esame va eseguito solo una volta durante la gravidanza.

Anti-HCV
Si tratta del test per vedere se la madre ha anticorpi contro il virus dell' epatite C. Se positivo, si dovrebbe eseguire anche il dosaggio del genoma del virus (HCV RNA), per vedere se oltre agli anticorpi c' è anche il virus. In caso di risultato positivo, esiste il pericolo, anche se con frequenza piuttosto bassa, di contagio al feto. 

Toxo test
Rileva la presenza di anticorpi contro la toxoplasmosi. 
La presenza di anticorpi di tipo IgG, con IgM negative, indica che la donna è immune. L' immunità per la toxoplasmosi permane tutta la vita. In tal caso non c'è più bisogno di ripetere l'esame e seguire le norme di prevenzione. Se invece il test è negativo, bisogna ripeterlo ogni 4-6 settimane fino al termine della gravidanza, poiché con le settimane aumenta la probabilità d'infezione fetale, seppure diminuisce la gravità della malattia. Se si ha una sieroconversione in gravidanza, cioè compaiono anticorpi specifici di tipo IgM in una donna precedentemente negativa, si deve praticare una terapia antibiotica per limitare la possibilità di interessamento fetale. 

Rubeo test
Rileva la presenza nel sangue di anticorpi contro la rosolia.
Se il test risulta negativo, cioè non ci sono anticorpi, l'esame va ripetuto ogni 4-6 settimane fino al V° mese, dopodiché la possibilità che il virus possa causare danni fetali è praticamente nulla. Se si ha una sieroconversione in gravidanza, cioè compaiono anticorpi specifici di tipo IgM in una donna precedentemente negativa, si devono fare altri esami per escludere il passaggio del virus al feto.

Anti-citomegalovirus (CMV)
Rileva la presenza nel sangue di anticorpi contro il citomegalovirus. 
La presenza di anticorpi specifici di tipo IgG con IgM assenti indica uno stato di immunità, mentre l'assenza di entrambi gli anticorpi indica che non c'è mai stato contatto con il virus. Se la donna presenta IgG positive e IgM negative all'inizio della gravidanza, il test non si ripete più, mentre si ripete ogni 4-6 settimane se non c'è immunità (assenza di anticorpi in quantità protettiva). Diversamente dalla rosolia e toxoplasmosi, per la malattia da citomegalovirus l'immunità non è permanente, infatti è possibile una reinfezione nell' uno per cento delle donne. Molti medici non ritengono opportuno eseguire il test, perché non vi sono misure preventive (vaccinazione) o terapeutiche per evitare il passaggio del virus al feto. Se si ha una sieroconversione in gravidanza, cioè compaiono anticorpi specifici di tipo IgM in una donna precedentemente negativa, si devono fare altri esami per escludere il passaggio del virus al feto.

Anti-Herpes 1-2
Il dosaggio degli anticorpi contro i virus erpetici di Tipo 1 (agente della forma che colpisce le labbra) e di Tipo 2 (agente della forma che colpisce i genitali) non viene più eseguito tra gli esami di routine per la gravidanza. Nelle donne a rischio è più opportuno effettuare la colposcopia alla fine della gravidanza per l'alto rischio di passaggio del virus dalla madre al neonato durante il parto vaginale. Infatti in presenza di lesioni erpetiche visibili a livello genitale in prossimità del parto, è indicati l' espletamento del parto mediante taglio cesareo, con lo scopo così di evitare l' infezione del neonato.  

Anti-HIV
E' il test che dimostra la presenza nel sangue di anticorpi contro il virus dell' AIDS. E' ormai prassi comune richiedere l'anti-HIV in gravidanza, perché eseguendo un'adeguata profilassi farmacologica, con un taglio cesareo programmato e evitando l'allattamento al seno, il rischio di contagio per il feto si abbassa moltissimo (non più del 5% contro il 15-20% senza queste precauzioni). Si esegue solo all'inizio della gravidanza.

  Pap-test
La maggior parte delle donne ha già eseguito un pap-test prima dell'inizio della gravidanza. Questo esame, di facile esecuzione e che non comporta nessun rischio per il bambino, va ripetuto se il precedente è stato effettuato da più di due anni. Infatti, lo screening dei tumori del collo dell'utero ha significato solo se la cadenza dei controlli non supera questo limite di tempo. 

  Tampone vaginale
Intorno alle 35-37 settimane di gravidanza abitualmente si esegue un tampone vaginale e rettale per la ricerca dello streptococco beta-emolitico di gruppo B (GBS). Si tratta di un microbo che se presente nella vagina o nel retto potrebbe infettare il bambino durante il parto, causando infezioni neonatali che in rari casi possono essere anche molto gravi. Se l'esame rileva la presenza dello streptococco (che di solito non dà alcun sintomo alla madre), si esegue una profilassi antibiotica alla donna durante il travaglio ed eventualmente al neonato. Ciò acquista maggiore importanza se sono presenti altre condizioni di maggior rischio per le infezioni, ad esempio in caso di parto prematuro, in caso di rottura prematura del sacco amniotico o in caso di rialzo febbrile nel corso del travaglio di parto. Naturalmente, il tampone vaginale può essere eseguito per la ricerca di altri germi in qualsiasi altro periodo della gravidanza, in caso di sospetta infezione vaginale.

Di seguito è riportato l'elenco degli esami previsti in gravidanza dal Sistema Sanitario Nazionale, in regime di esenzione dalla partecipazione alla spesa (la cosiddetta esenzione da ticket).

All' inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13esima settimana, e comunque al primo controllo:

·                    Emocromo

·                    Gruppo sanguigno AB0 e Rh

·                    Test di Coombs indiretto: in caso di donne Rh negativo il test dee essere ripetuto ogni mese

·                    Transaminasi (AST e ALT)

·                    Anticorpi anti virus Rosolia: in caso di IgG negative, controllo entro la 17esima settimana

·                    Anticorpi anti Toxoplasma: in caso di IgG negative ripetere ogni 30-40 giorni fino al parto

·                    Anticorpi anti Treponema Pallidum (agente causale della Sifilide)

·                    Anticorpi anti HIV (virus responsabile dell' AIDS)

·                    Glicemia

·                    Esame urine completo

·                    Ecografia ostetrica

Tra la 14esima e la 18esima settimana:

·                    Esame urine completo

Tra la 19esima e la 23esima settimana:

·                    Esame urine completo

·                    Ecografia ostetrica

Tra la 24esima e la 27esima settimana:

·                    Glucosio 

·                    Esame urine completo

Tra la 28esima e la 32esima settimana:

·                    Emocromo

·                    Ferritina: in caso di riduzione del volume globulare medio

·                    Esame urine completo

·                    Ecografia ostetrica

Tra la 33esima e la 37esima settimana:

·                    Antigene del virus dell' Epatite B - HBsAg

·                    Anticorpi anti virus dell' Epatite C - HCV

·                    Emocromo

·                    Esame urine completo

·                    Anticorpi anti HIV in caso di rischio anamnestico

Tra la 38esima e la 40esima settimana:

·                    Esame urine completo

Dalla 41esima settimana:

·                    Ecografia ostetrica: su specifica richiesta dello specialista

·                    Cardiotocografia: su specifica richiesta dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto.

Esame colturale dell' urina (urinocoltura):

è indicata ogni qual volta dall' esame urine risulti una batteriuria significativa.

In caso di minaccia d' aborto:

sono da includere tutte le prestazioni specialistiche necessarie per il monitoraggio dell' evoluzione della gravidanza.

INDICAZIONI ALLA DIAGNOSI PRENATALE  

(desunte dalle "Linee Guida per i test genetici" approvate dal Comitato Nazionale per la Biosicurezza e le Biotecnologie della Presidenza del Consiglio dei Ministri)

Le indicazioni per la diagnosi prenatale rientrano in due grandi categorie:

1.                presenza di un rischio procreativo a priori: età materna avanzata, genitore portatore eterozigote di anomalie cromosomiche strutturali, genitori portatori di mutazioni geniche;

2.                presenza di un rischio fetale resosi evidente nel corso della gestazione: malformazioni evidenziate dall' esame ecografico, malattie infettive insorte in gravidanza, positività dei test biochimici per anomalie cromosomiche, familiarità per patologie genetiche.

Le indicazioni per le indagini citogenetiche per anomalie cromosomiche fetali sono:

·                    età materna avanzata (uguale o superiore a 35 anni),

·                    genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica,

·                    genitore portatore di riarrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico,

·                    genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la fertilità

·                    anomalie malformative evidenziate ecograficamente,

probabilità di 1/250 o maggiore che il feto sia affetto da Sindrome di Down (o alcune altre aneuploidie) sulla base dei parametri biochimici valutati su sangue materno o ecografici, attuati con specifici programmi regionali in centri individuati dalle singole Regioni e sottoposti a verifica continua della qualità.

 Indietro