Cos’ è il Fibroma uterino?

Il fibroma è il più frequente tumore benigno dell’ utero.  Esso si forma a partenza del tessuto muscolare uterino. Un fibroma può presentarsi con dimensioni molto variabili, potendo variare il suo diametro da pochi millimetri fino a oltre 10-15 cm, raggiungendo nei casi estremi delle dimensioni tali da occupare buona parte dell’ addome. Inoltre nella stessa paziente può presentarsi un singolo fibroma o più fibromi simultaneamente, di forma, sede e dimensioni variabili.  Il fibroma è una patologia tipica dell’ età fertile e come tale può essere stimolato nel suo accrescimento dalla produzione ormonale ovarica. Infatti con la menopausa si verifica spesso una sua riduzione di volume.  La possibilità che un fibroma possa degenerare in forma maligna (diventando così un sarcoma dell’ utero) è estremamente rara (circa 1 su 1000); tale rischio può essere sospettato di fronte ad un rapido accrescimento di volume riscontrato in occasione di controlli clinici o ecografici.

Come può svilupparsi un Fibroma?

In oltre il 90% dei casi il fibroma si sviluppa a carico del corpo uterino. Nel 10% dei casi si sviluppo a livello del collo uterino o dell’ istmo (tratto dell’ utero interposto tra il collo e il corpo dell’ utero). In rapporto alla parete e alla cavità dell’ utero, un fibroma può presentarsi in diverse forme.

 

Fibroma intramurale: si sviluppa esclusivamente nello spessore della parete muscolare uterina, comportando, in rapporto al suo volume, una modificazione di forma e volume dell’ utero.

Fibroma sottosieroso: tende ad accrescersi sempre a partenza della parete uterina, ma sviluppandosi prevalentemente verso l’ esterno, sotto la sierosa peritoneale che riveste l’ utero. In tal caso la forma dell’ utero tende a manifestare una alterazione circoscritta alla sede del fibroma. Talora un fibroma a sviluppo sottosieroso mantiene contatto con la parete uterina solo con un peduncolo (fibroma peduncolato).

Fibroma sottomucoso: si accresce sempre a partenza della parete uterina, ma sviluppandosi prevalentemente verso l’ interno, verso la cavità endometriale. 

  Che sintomi comporta un Fibroma uterino?

Spesso la presenza di un fibroma può essere totalmente priva di sintomi. In questi casi la diagnosi viene fatta in maniera del tutto casuale in occasione di visita ginecologica o ecografia, magari eseguite per altri problemi (ad esempio in occasione di ecografia eseguita come controllo di routine in gravidanza). Quando sono presenti dei sintomi,  questi possono consistere in problemi emorragici (menometrorragie), o talora possono manifestarsi disturbi dovuti alla compressione da parte del fibroma su organi vicini, oppure può esservi una sintomatologia dolorosa. 

 

Disturbi mestruali: mestruazioni con flusso più abbondante o perdite ematiche al di fuori del periodo mestruale possono più frequentemente presentarsi in caso di fibromi a sviluppo sottomucoso. Possono però spesso manifestarsi sintomi emorragici anche in presenza di fibromi intramurali; in tal caso il maggior sanguinamento può essere dovuto ad una minore capacità contrattile dell’ utero (in conseguenza della sua struttura fibromatosa) o ad una anomala vascolarizzazione.

Dolore: nella maggior parte dei casi la presenza di uno o più fibromi può non comportare dolore. Tale sintomo può essere dovuto all’ eventuale verificarsi di complicanze. Ad esempio un fibroma peduncolato può torcersi sul suo peduncolo e dare vivo dolore in conseguenze del blocco della sua circolazione sanguigna. Inoltre un fibroma può andare incontro ad una degenerazione rossa della sua struttura (degenerazione su base circolatoria, che non va intesa come degerazione maligna) per problemi di tipo circolatorio al suo interno, con conseguente dolore. Altra motivazione di dolore, che può verificarsi soprattutto nel periodo mestruale, può essere rappresentata dal tentativo dell’ utero di espellere dalla sua cavità un fibroma sottomucoso.

Disturbi da compressione: tali disturbi sono presenti in caso di fibromi discretamente voluminosi che possono quindi rendersi responsabili di dolore e/o senso di peso al basso ventre o a livello lombo-sacrale. Inoltre, in rapporto a volume e sede del fibroma, possono essere presenti sintomi urinari (stimolo a urinare frequentemente o talora incontinenza urinaria) in caso di pressione sulla vescica (che è in stretta vicinanza dell’ utero), oppure sintomi intestinali per compressione sul retto con conseguente difficoltà alla defecazione.

  Come si fa diagnosi di Fibroma uterino? 

Come è già stato detto in precedenza, la presenza di uno o più fibromi può anche comportare un’ assenza totale di sintomi. Talora il problema può essere sospettato dal Ginecologo in base a sintomi mestruali o dolorosi riferiti dalla paziente. I mezzi che consentono di arrivare alla diagnosi sono i seguenti:

 

Visita ginecologica: la presenza di fibromi molto voluminosi può talora già essere sospettata alla palpazione dell’ addome. Più spesso invece l’ esplorazione vaginale consente di apprezzare l’ utero irregolarmente aumentato di volume, e di consistenza aumentata (data la consistenza dura dei fibromi). Non è sempre facile distinguere con la visita un fibroma da una neoformazione annessiale (es. cisti ovarica). In tal caso sono di aiuto altri mezzi diagnostici, ad esempio l’ ecografia.

Ecografia: il ruolo dell’ ecografia nella diagnostica dei fibromi uterini è fondamentale. Grazie all’ ecografia (transaddominale + transvaginale) è possibile descrivere numero, struttura, sede (intramurale, sottosierosa o sottomucosa) dei fibromi. Grazie alla possibilità di misurare con precisione le dimensioni dei fibromi, l’ ecografia è utilissima nel controllare nel tempo l’ eventuale tendenza all’ accrescimento dei fibromi. 

Isteroscopia: tale metodica consente di avere una visione diretta della cavità dell’ utero, potendo così accertare la presenza di fibromi sottomucosi, che si sviluppano quindi verso la cavità deformandone le sue pareti; è possibile anche valutare la presenza di fibromi in prossimità degli sbocchi delle tube verso l’ utero, con conseguente ostacolo alla fertilità. Per saperne di più sull’ Isteroscopia consulta la pagina del mio sito ad essa dedicata.

Isterosalpingografia: tale tecnica consiste in un esame radiografico eseguito iniettando un mezzo di contrasto nella cavità uterina per poter documentare su lastre radiografiche la forma della cavità dell’ utero e la pervietà delle tube. Più frequentemente tale esame viene praticato nella diagnostica per la sterilità. Nel documentare l’ aspetto della cavità uterina, l’ isterosalpingografia può evidenziare la presenza di fibromi sottomucosi che alterano la cavità uterina. In caso di fibromi in prossimità degli angoli tubarici l’ isterosalpingografia può evidenziare l’ eventuale occlusione delle tube. 

 

  Terapia del fibroma uterino

La scelta della terapia dipende da vari fattori: l' eventuale presenza di sintomi e la loro entità, l' età della paziente, l' eventuale desiderio di gravidanze, il volume del fibroma. In caso di fibroma non molto voluminoso, diagnosticato in una paziente che non presenta sintomi, può essere sufficiente tenere una condotta di attesa, limitandosi a dei controlli periodici (visita ginecologica ed ecografia ogni sei mesi).

Al contrario in una paziente sintomatica vanno fatte delle scelte terapeutiche, che possono essere in alcuni casi di tipo farmacologico, e più frequentemente di tipo chirurgico

Terapia medica

La scelta di una terapia farmacologica può essere utile soprattutto per controllare la tendenza all' emorragia, e, se necessario, per far fronte al dolore. Non ci si può aspettare però dalla terapia medica la regressione totale del fibroma. Per dominare la sintomatologia emorragica possiamo disporre di diverse categorie di farmaci:

·        Progestinici: questi sono essere particolarmente indicati nel bloccare la menometrorragia, e talora riescono anche a ridurre la sintomatologia dolorosa. Solitamente vengono assunti per via orale (in forma di compresse) per 10-15 giorni a ciclo per più cicli, secondo l' indicazione del Ginecologo curante. 

·         Danazolo: anche questo preparato è efficace nel controllare le menometrorragie ed inoltre, se laterapia è protratta per 4-6 mesi, può frenare l' ulteriore sviluppo del fibroma (o dell' utero fibromatoso).

·         GnRH analoghi: questi preparati (solitamente somministrati in forma di iniezioni intramuscolari, una ogni 4 settimane per 4-6 mesi) comportano un blocco temporaneo della attività di produzione ormonale da parte delle ovaie. Si viene così  ad instaurare una sorta di menopausa farmacologica reversibile, in conseguenza della quale si ha una cessazione delle mestruazioni (amenorrea) ed una certa riduzione di volume dei fibromi. Questi effetti però non sono permanenti; infatti dopo la sospensione della terapia può ripresentarsi la precedente sintomatologia emorragica, ed inoltre può riprendere l' accrescimento dei fibromi. D' altra parte tale terapia non può essere protratta per un periodo molto lungo a causa dei fastidiosi sintomi di tipo menopausale (ad es. le vampate di calore) che comporta, e per gli altri disturbi metabolici che può comportare, nonchè per l' effetto favorente l' osteoporosi che può comportare. Va precisato che tali effetti secondari sono dovuti alla condizione di privazione estrogenica, che è appunto l' effetto desiderato dalla terapia stessa. Pertanto tale scelta terapeutica viene fatta o in vista di un intervento chirurgico (con l' intento di favorire una riduzione di volume del fibroma per agevolare l' intervento), o in una paziente molto vicina alla menopausa per controllare le menometrorragie fino alla cessazione spontanea delle mestruazioni.

Terapia chirurgica

 Le motivazioni che possono indurre ad una scelta chirurgica sono molteplici. Infatti la chirurgia si impone nei casi le emorragie sono frequenti e abbondanti e non traggono beneficio dalla terapia medica; oppure nei casi in cui il volume cospicuo di un fibroma (o di un utero fibromatoso) crea dolore o disturbi da compressione di organi vicini (vescica e/o intestino). Ulteriore indicazione per la chirurgia è la necessità di rimuovere un fibroma che per la sua sede ostacola la fertilità. 

A proposito della terapia chirurgica vanno considerati diversi aspetti. 

·         miomectomia: con tale termine si intende la semplice asportazione di uno o più fibromi, conservando quindi l' utero. Tale scelta è abitualmente da privilegiare, a meno che la paziente non sia in età peri- o postmenopausale. 

·         isterectomia: asportazione totale dell' utero. Tale scelta è più indicata nella paziente in età peri- o postmenopausale, ed in quei casi più complessi, in cui un forte sovvertimento della struttura dell' utero a causa di miomi multipli e/o voluminosi può rendere pressochè impossibile una adeguata ricostruzione dell' utero stesso dopo la miomectomia. Una marcata fibromatosi uterina fa preferire spesso la chirurgia per via addominale ("laparoisterectomia" o "isterectomia per via laparotomica") dato il volume uterino aumentato. Un ginecologo esperto di chirurgia vaginale può peraltro, con l' esclusione ovviamente dei casi estremi, preferire l' isterectomia per via vaginale (colpoisterectomia), preservando così l' integrità della parete addominale. 

La miomectomia può essere eseguita con varie tecniche chirurgiche (isteroscopia, laparoscopia, laparotomia). 

La scelta della tecnica chirurgica tiene conto di più fattori: numero, grandezza e sede dei miomi, eventuale consistenza di un problema di fertilità, età della paziente, eventuale altra patologia associata.  
Fibromi di diametro inferiore a 4 cm, dislocati verso l' interno della cavità uterina (intracavitari o sottomucosi) possono essere rimossi per via isteroscopica. Fibromi che si sviluppano prevalentemente verso la superficie esterna dell' utero (sottosierosi) possono più semplicemente essere rimossi per via laparoscopica. In altri casi fibromi di volume più cospicuo richiedono per la loro asportazione un intervento laparotomico, con apertura cioè della cavità addominale secondo la tecnica chirurgica tradizionale. Non va trascurato infine come fattore importante nella scelta del tipo di approccio chirurgico (laparotomia, laparoscopia, isteroscopia) la specifica esperienza dell' operatore in una determinata tecnica chirurgica.

Fibroma e Gravidanza

L' associazione di fibroma e gravidanza non è molto frequente, dato che i fibromi sono più frequenti intorno ai 40 anni di età. Per la diagnosi è spesso determinante l' ecografia, dato che l' aumento di volume dell' utero dovuto al fibroma potrebbe essere con la visita imputato semplicemente alla gravidanza; l' ecografia permette invece di evidenziare chiaramente il fibroma. Spesso la diagnosi di fibroma uterino è del tutto casuale, venendo esso riscontrato in occasione di un' ecografia eseguita come controllo di routine per la gravidanza.

Gli effetti del fibroma sulla gravidanza possono essere variabili, soprattutto secondo la sede del fibroma. I fibromi sottosierosi (vedi sopra) difficilmente creano problemi alla gravidanza. I fibromi intramurali possono interferire sulla contrattilità dell' utero, con possibile minaccia di parto pre-termine o anomale contrazioni in travaglio o dopo il parto; in quest' ultimo caso un utero che non si contrae in maniera efficace può sanguinare in maniera abnorme. I fibromi sottomucosi possono portare all' aborto. I fibromi localizzati in prossimità del collo, i cosiddetti fibromi previ, venendosi a trovare davanti alla testa fetale, possono ostacolare il parto per via vaginale, oltre che interferire con la dilatazione del collo dell' utero, rendendo così necessario l' espletamento del parto mediante il taglio cesareo.

I fibromi possono andare incontro a delle variazioni per effetto della gravidanza. Un fibroma può spesso aumentare di volume in gravidanza; inoltre può andare incontro a alterazioni della circolazione nel suo contesto con possibile infarcimento emorragico, la qual cosa può comportare una sintomatologia dolorosa acuta. 

Solitamente non si interviene chirurgicamente sui fibromi durante la gravidanza, dato il pericolo di emorragie o di compromissione della gravidanza. Solo in rari casi di complicazioni acute (necrosi, torsione), con grave sintomatologia può essere necessario ricorrere alla chirurgia. Abitualmente si raccomanda una terapia conservativa, con riposo e farmaci che riducono la contrattilità dell' utero per favorire l' evoluzione della gravidanza.

In caso di fibromi previ sarà indicato programmare un taglio cesareo a termine di gravidanza. In caso di parto spontaneo sarà particolarmente importante controllare il post-partum, per il rischio di emorragia che può essere favorita da un' inefficiente contrattilità dell' utero a causa della sua struttura fibromatosa.

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