Inizio e sviluppo del trattamento di fecondazione in vitro.

Il vostro medico vi ha appena visitato e, dopo aver studiato la vostra cartella clinica, via ha proposto un tentativo di fecondazione in vitro per un mese esatto. Avete richiesto diversi esami secondo le procedure utilizzate, oltre al vostro consenso che dovrete imperativamente presentare il giorno del vostro primo dosaggio ormonale.

La stimolazione.

La stimolazione consiste nel produrre (grazie alla somministrazione d’ormoni) lo sviluppo di più follicoli sulle ovaie. Ognuno di questi follicoli contiene teoricamente un ovocita. Il buono sviluppo della stimolazione è seguito dalla misurazione dei tassi ormonali nel sangue (prelievo ematico) e dalla crescita dei follicoli (ecografia): Questo è il monitoraggio. In genere la stimolazione è preceduta da una fase di blocco delle vostre secrezioni ovariche. La durata di questa fase di blocco può variare secondo il tipo di trattamento. Questo monitoraggio permette di sorvegliare per mezzo di un’ecografia e di dosaggi ormonali, la crescita follicolare. Un trattamento di stimolazione è quello più spesso proposto. Esso consiste nell’indurre lo sviluppo di uno o più follicoli sulle ovaie; ognuno di questi follicoli contengono teoricamente un ovocita. In caso di ciclo spontaneo, il monitoraggio segue l’evoluzione del ciclo naturale. In genere, dovete alternare cicli di trattamento con cicli di riposo. E’ necessario che ognuno dei membri della coppia abbia effettuato degli esami sierologici (HIV, Epatite) nei sei mesi precedenti l’inizio del trattamento, e che l’ultima spermocultura del congiunto risalga a meno di un anno e sia negativa. Ogni segno recente di infezione genitale sia nell’uomo che nella donna deve essere segnalato. A secondo della prescrizione del vostro medico, questo monitoraggio dell’ovulazione sarà seguito da un’inseminazione intra-uterina (iniezione dello spera preparato nell’utero per via naturale) o, semplicemente, permetterà di programmare i rapporti sessuali fecondanti.

Sviluppo del trattamento

- Dovete seguire con precisione le istruzioni che vi saranno prescritte sulla vostra ricetta e procurarvi tutti i medicinali necessari.

- Il primo giorno del ciclo, ossia il primo giorno delle mestruazioni, inizia la terapia prescritta.

- In seguito si eseguono ecografie e dosaggi ormonali fino al 10°/12° g., a seconda del caso.

A tal punto si inizia l’induzione dell’ovulazione Quest’induzione potrà farsi solo se il follicolo o i follicoli hanno raggiunto le dimensioni giuste e se il tasso ormonale è compatibile. In rari casi, una risposta inadeguata può Imporre la sospensione del trattamento.

- In seguito all’induzione, le infermiere vi fisseranno un appuntamento per l’inseminazione intra-uterina (spesso 2 giorni dopo), o vi indicheranno il miglior momento per i rapporti sessuali.

Quando i follicoli hanno raggiunto le dimensioni giuste e che il tasso ormonale è sufficiente, l’ovulazione è innescata dall’iniezione di Gonadotropina Corionica (hCG). Quest’ultima permette la maturazione finale dell’ovocite, ed è quindi capitale per il successo del tentativo. Il prelievo è realizzato circa 36 ore dopo. Il giorno dell’induzione dell’ovulazione vi sarà precisato il giorno stesso. Rispettate l’orario che vi sarà dato, perché quest’orario determina l’orario del prelievo di ovociti il giorno stabilito. Non iniettare l’hCG senza il parere del medico. Questa iniezione intramuscolare può essere fatta da un’infermiera a domicilio. Sarete ospedalizzate qualche ora presso il day hospital della clinica. Il prelievo di ovociti avverrà nella sala operatoria FIV. Dopo il prelievo di ovociti, tornerete nella vostra camera al secondo piano del reparto maternità. Uscirete tra le ore 14.00 e le ore 15.00 accompagnate. Una sospensione del lavoro di qualche giorno può esservi prescritta alla vostra uscita.

Durante il vostro tentativo di Fecondazione in Vitro, L'Equipe vi ha informato della possibilità di congelare gli ovuli in soprannumero e avete a questo scopo firmato un'autorizzazione di congelamento.Se il vostro tentativo è fallito, e se si sono potuti congelare gli ovuli, bisognerà prima di ogni nuovo tentativo di fecondazione in vitro trasferire questo o questi ovuli congelati. Ciò sarà deciso con il vostro medico durante la visita "post-FIVET" e la condotta da tenere vi sarà spiegata (dosaggi ormonali ed ecografia prima del transfer). Non tutti gli ovuli resistono al congelamento. Il 40 % di loro sono, purtroppo, definitivamente alterati durante il processo di congelamento-decongelamento. La mattina del transfer di embrioni ottenuti dopo lo scongelamento degli ovuli, la data e l'ora del trasferimento vi saranno fissati di volta in volta. Il protocollo di trasferimento degli embrioni è molto più semplice della FIVET e non esiste una lista di attesa.

Il liquido follicolare è analizzato in laboratorio e si recuperano gli ovociti che esso contiene. Lo sperma raccolto è preparato in modo da isolare i migliori spermatozoi. Gli spermatozoi sono messi in contatto con gli ovociti prelevati durante il prelievo. 48 ore dopo, si verifica se uno o più embrioni sono stati ottenuti. Il numero di embrioni è variabile e dipende dalla qualità sia degli ovociti sia dello sperma. Un certo numero di embrioni saranno scelti per il transfer. Gli altri, chiamati embrioni soprannumerari, potranno essere congelati immediatamente o dopo qualche giorno supplementari di coltura per apprezzarne l’evoluzione. Non tutti gli embrioni possono essere congelati, perché alcuni non resistono alla congelazione.

Il vostro congiunto vi darà il suo sperma il giorno del prelievo. La raccolta, effettuata in funzione dell’ora del prelievo, si fa tramite masturbazione al laboratorio di Fecondazione in Vitro. Al proprio domicilio un termine di astinenza di 2 giorni minimo e 3 giorni massimo prima della raccolta è consigliato per una migliore qualità dello sperma. Non dimenticate di segnalare eventuali difficoltà di raccolta. Deve essere prelevato in modo sterile, raccolto in contenitori che vi darà il biologo. Lavarsi molto accuratamente le mani e i genitali prima della raccolta. Attenzione: è importante, per il successo del tentativo, rispettare le direttive che l’équipe biologica vi darà in modo che il prelievo sia effettuato nelle condizioni migliori. Una seconda raccolta può eventualmente esservi richiesta, non lasciate l’ospedale senza averne informato l’équipe biologica. In caso di utilizzo di "paillette" di sperma congelato, queste ultime dovranno essere depositate al laboratorio qualche giorno prima del prelievo di ovociti. Dovete quindi avvertire prima il laboratorio del giorno del deposito.

Il trasferimento di embrioni consiste nell’introdurre nella cavità uterina, passando per il collo dell’utero, un tubo molto fine di plastica (catetere) contenente gli embrioni. Questa metodica è totalmente indolore nella maggior parte dei casi. Si effettua in posizione ginecologica e dura circa 10 minuti.

Il giorno dopo il prelievo dovete telefonare per conoscere i risultati della fecondazione. Il giorno del transfer sarà fissato con l’Équipe. L’orario di questo transfer vi sarà precisato. Vogliate rispettare l’ora che vi è data. L’ostetrica FIVET vi proporrà eventualmente una seduta di rilassamento di mezz’ora per meglio distendervi. Dopo il trasferimento resterete circa 20 minuti nella sala dove avete effettuato la procedura. Durante i giorni successivi, potete fare un vita normale ma tranquilla e riprendere il lavoro senza problema, salvo eccezioni. Dovete però evitare i lunghi tragitti in macchina, di sollevare pesi e di stare in piedi troppo a lungo.

Consulto Post-Fiv.

Prendete infine un appuntamento con il vostro medico per un consulto "post-FIVET" che fa il punto sul vostro tentativo, e ciò 3 o 4 settimane dopo il transfer, in modo che il risultato sia già conosciuto.

Al momento del trasferimento degli embrioni in utero possono presentarsi alcuni problemi. In primo luogo lo stato ansioso della paziente può interferire con la corretta applicazione della tecnica sia per una ipersensibilità della donna ad ogni manipolazione, sia attraverso la possibile somatizzazione in spasmi cervico-vaginali. La difficoltà che più spesso si presenta è costituita dall’arresto della progressione del catetere lungo il canale cervicale dovuto a stenosi. Si classifica i transfers in relazione al grado di difficoltà incontrato, in:

a) Transfers facili: il trasferimento ha successo al primo tentativo e sul catetere si riscontra una minima quantità di muco.

b) Transfers sospetti: sono quelli che presentano difficoltà nell’attraversare l’orifizio uterino interno o durante i quali non si ha la certezza della posizione della punta del catetere o, ancora, dopo i quali si riscontra sangue sul catetere o nell’orifizio uterino interno.

c) Transfers difficili: richiedono lunghi periodi di manipolazione per attraversare la cervice, necessitano spesso di una certa pressione e, talvolta, si accompagnano ad una perdita ematica o a necessità di dilatazione.

Nei programmi di fecondazione assistita, la condizione fondamentale affinché l’impianto si realizzi è rappresentata dal sincronismo fra la recettività uterina e lo stadio di sviluppo dell’embrione. La maggior parte delle gravidanze si ottiene con embrioni a 4-8 cellule.

- Eviti l’ansia o le eccessive attenzioni verso se stessa o ricevute dal partner, che rappresentano la modalità più errata nel relazionarsi con l’ambiente familiare e con il mondo esterno.

- Conduca una vita il più possibile normale, evitando traumi addominali, fatica fisica, rapporti sessuali, esposizione al caldo e al freddo eccessivi, riducendo inoltre l’assunzione di caffeina e astenendosi il più possibile dal fumo.

- Dopo 14 giorni dal transfer di embrioni, o dal GIFT, se non si è presentato un flusso mestruale normale, potrà eseguire Lei stessa un test di gravidanza a sensibilità 50 o 75 UI (potrà utilizzare i test reperibili in farmacia).

- Se il test risultasse negativo Le consigliamo di ripeterlo a distanza di una settimana e se fosse ancora negativo en assenza di un flusso mestruale regolare di contattarci telefonicamente o a mezzo telegramma.

- Se non si è instaurata una gravidanza, si presenterà un flusso mestruale regolare circa 12 giorni dopo il transfer e comunque puntuale rispetto alla data per cui era atteso. E' possibile che il flusso sia inizialmente meno intenso e più doloroso del solito o anche che Lei veda dei coaguli o grumi di sangue. Tutto questo è assolutamente normale e teniamo a precisarle che in nessun caso Lei potrà vedere gli embrioni, che in questa fase dello sviluppo, sono visibili solo al microscopio.

- Se il test risulta positivo, si metta in contatto con noi per ulteriori istruzioni.

- Accertato che si è instaurata una gravidanza, non dovrà interrompere la terapia assegnatale al momento del transfer fino alla 12° settimana di gestazione.

- Il successivo decorso della gravidanza dovrà essere seguito dal Suo ginecologo di fiducia tenendo conto che la Sua sarà una gravidanza assolutamente normale, ma che probabilmente rimarrà unica.

- La preghiamo, se non l'ha già fatto, di dare un Suo recapito telefonico alla nostra segretaria. In questo modo potremo contattarla in caso di necessità o semplicemente per sapere l'esito del test.

I termini per una nuova iscrizione per ogni nuovo tentativo sono lunghi. Riprendete appuntamento rapidamente con il vostro medico per prevedere il seguito del trattamento. Quest'appuntamento post-FIVET può essere già stato programmato prima o durante il tentativo.

Dovete effettuare gli altri dosaggi previsti e trasmetterci il risultato. Se la gravidanza è confermata, dovete rivedere il vostro medico, prendete appuntamento per una prima ecografia (circa 5 settimane dopo il transfer).

• Il costo più nascosto, ma per questo non meno reale, è il tempo investito dalla donna e dall'uomo per tutto il percorso diagnostico e terapeutico: recarsi ad esempio nei laboratori, negli studi o negli ospedali numerose volte, (specie quando è necessario il monitoraggio follicolare ed in orari spesso incompatibili con la vita lavorativa) ha un costo molto elevato. Tutto questo si amplifica se i centri si trovano distanti dalla propria città; in questo caso bisogna considerare gli spostamenti ed il soggiorno fuori anche per periodi lunghi (10-15 gg per un ciclo di fivet);
• Il costo reale è quello che si impiega per fare diagnosi e terapia; maggiore è il tempo che si impiega per fare la diagnosi, maggiori sono i costi.

In tre mesi è già possibile arrivare alle principali conclusioni diagnostiche. In ogni caso non si devono superare i sei mesi. Attenzione anche l'"infertilità inspiegata" è una diagnosi !

Nella pratica possiamo dire che in una coppia infertile la DIAGNOSI eseguita utilizzando strutture private può avere i seguenti costi :

• Isterosalpingografia : lire 200.000 se eseguita con ricetta prescritta dal medico curante oltre al ticket da pagare al radiologo
• Monitoraggio ovulazione : lire 300.000
• Spermiogramma : lire 150.000

Per quanto riguarda la terapia il calcolo è più complesso in relazione al tipo di trattamento da eseguire :

• Stimolazione farmacologica : l'analogo è farmaco a pagamento. Le gonadotropine sono farmaci prescrivibili nei centri autorizzati.
• Monitoraggio dell'ovulazione : lire 600.000 a ciclo compreso il monitoraggio dell'ovulazione. In genere si fanno fino a sei cicli prima di passare ad altri tipi di terapie.
• La FIVET : dai 3.500.000 in su
• La ICSI : dai 4.000.000 in su

E' bene precisare che la semplice stimolazione e le inseminazioni intrauterine sono interventi completamente ambulatoriali. La FIVET e la ICSI sono ambulatoriali per quanto riguarda la stimolazione farmacologica ed il monitoraggio dell'ovulazione, in clinica per eseguire il prelievo degli ovociti (pick up) e per il trasferimento degli ovuli eventualmente fecondati (transfer).

Se ci si affida ad un buon centro sicuramente oltre il 50 % delle coppie può avere un figlio seguendo il percorso che è stato ipotizzato.

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