Cos' è l' Endometriosi

L' endometrio è il tessuto di rivestimento della cavità dell' utero. Esso va incontro mensilmente, per effetto degli ormoni prodotti dall' ovaio, a delle modificazioni nella sua struttura e accrescimento, che terminano ogni mese con lo sfaldamento che si verifica in occasione del sanguinamento mestruale.

L' endometriosi consiste nella presenza di endometrio al di fuori dell' utero, in sedi anomale. Più frequentemente si può trovare sulle ovaie, in prossimità delle tube, dei legamenti dell' utero e sul tessuto di rivestimento dalla cavità peritoneale.Talora l' endometriosi si può trovare sull' apparato urinario e sull' intestino.

Più raramente si possono trovare impianti in altre sedi lontane dalla cavità peritoneale, per esempio nei polmoni.

Ogni mese, sotto l' effetto ormonale del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala (cioè il tessuto endometriosico) va incontro ad un sanguinamento, similmente a quanto si verifica a carico dell' endometrio normalmente presente nell' utero.Tale sanguinamento comporta un' irritazione dei tessuti circostanti, con conseguente formazione di tessuto cicatriziale.

  Cause dell' Endometriosi

Diverse teorie sono state proposte per spiegare la causa dell' endometriosi, ma nessuna di esse può spiegare tutti i casi.

Una prima teoria è quella della mestruazione retrograda:  secondo questa teoria, durante la mestruazione, del tessuto endometriale migra in senso inverso nelle tube e si impianta nell'addome. Secondo alcuni esperti la migrazione retrograda è presente in tutte le donne, ma solo nelle donne afflitte da endometriosi un difetto immunitario e/o ormonale permette al tessuto di radicarsi e crescere.

Un'altra teoria propone che il tessuto endometriale si distribuisca dall'utero ad altre aree del corpo per mezzo del sistema linfatico o sanguigno.

Una teoria genetica suggerisce che la malattia possa essere trasmessa in alcune famiglie attraverso il genoma o che alcune famiglie possano avere fattori predisponenti all'endometriosi.
Un'altra teoria propone che tessuto residuo dal periodo embrionale possa successivamente trasformarsi in tessuto endometriosico o che alcuni tessuti dell'adulto mantengano la capacità che avevano durante la vita embrionale di trasformarsi in tessuto riproduttivo in alcune circostanze.

Vi è poi la teoria chirurgica, secondo la quale durante un intervento chirurgico sull' utero è possible favorire il trasporto di cellule endometriali con conseguente impianto endometriosico in corrispondenza di cicatrici addominali post-chirurgiche. Tuttavia questi impianti sono stati osservati anche in cicatrici dove il cosiddetto trapianto chirurgico sembrava improbabile.

  Sintomi dell' Endometriosi

I sintomi dell' endometriosi possono essere molto variabili. Talora vi sono donne con endometriosi molto sviluppata ma con sintomatologia modesta, mentre è anche possibile il contrario; è cioè possibile che donne con endometriosi lieve soffrano disturbi anche intensi. L’ intensità del dolore non è in rapporto all' estensione o alla dimensione delle lesioni: anche le piccole formazioni (focolai endometriosici) possono causare molto dolore.

I sintomi riscontrati più frequentemente sono:

dismenorrea (dolore prima e durante le mestruazioni),

dispareunia (dolore durante o dopo i rapporti sessuali),

dolore pelvico cronico,

Possono anche essere presenti (in rapporto alla localizzazione dell' endometriosi):

·                    dolore o senso di peso nel retto,

·                    diarrea e/o stitichezza,

·                    defecazione dolorosa,

·                    minzione dolorosa,

·                    affaticamento cronico,

· dolore nella regione lombare o lungo un arto inferiore.

L' infertilità colpisce il 30-40% circa delle donne con endometriosi. Ciò dipende spesso dal danneggiamento del tessuto ovarico per effetto dell' endometriosi, oppure da processi aderenziali a livello pelvico, che fanno si che i rapporti tra tube e ovaie siano alterati, o anche da altri fattori biochimici e/o immunitari.

Come si fa diagnosi di Endometriosi?

L' endometriosi può cominciare ad essere sospettata con il colloquio medico-paziente: va sospettata l' endometriosi se vi è una storia di dolore mestruale, con dolore in occasione dei rapporti sessuali, o in presenza di dolore pelvico cronico.

La visita ginecologica può evidenziare altri segni: dolore a livello pelvico, o presenza di cisti o noduli a carico degli organi genitali. 

L' ecografia e la TAC (quando necessaria) potranno dare informazioni riguardo alle tumefazioni pelviche apprezzate con la visita, o chiarire eventuali dubbi nei confronti di altre patologie.  

Un aumento del livello di CA125 nel sangue può far sospettare l' endometriosi, ma non sempre.

Quasi sempre la diagnosi di certezza viene fatta con la laparoscopia, che può consentire una visualizzazione diretta degli organi pelvici (utero, tube e ovaie). Con la laparoscopia è inoltre possibile rimuovere chirurgicamente le lesioni endometriosiche (che verranno confermate come tali dall' esame istologico) e, per quanto possibile, porre rimedio alla situazione aderenziale dovuta all' endometriosi stessa. 

  Come si cura l' Endometriosi?

La scelta del tipo di terapia da praticare deve basarsi su diversi fattori:

·                    le dimensioni, la localizzazione e l'estensione delle lesioni endometriosiche,

·                    l' entità della sintomatologia,

·                    l' età della paziente,

·                    eventuale desiderio di gravidanza,

·                    eventuale infertilità associata.

In alcuni casi di endometriosi lieve, con scarsa sintomatologia, si può tenere una condotta di attesa, senza instaurare alcuna terapia, limitandosi ad eseguire dei regolari controlli periodici. Il dolore, se presente, può essere attenuato con l'uso di antidolorifici.

In altri casi si può far ricorso a varie scelte terapeutiche, la cui adeguatezza va valutata in ogni singola paziente.

Un concetto importante da tener presente è che, non essendo nota con certezza la causa dell' endometriosi, qualunque terapia noi pratichiamo non ci può dare la certezza di risolvere in maniera definitiva la malattia, ma può essere utile a ridurre la sintomatologia o a favorire la fertilità. Pertanto spesso dopo la sospensione di una terapia medica, oppure qualche tempo dopo un intervento chirurgico, si può assistere alla ricomparsa della sintomatologia.  

Terapia Medica

Lo scopo della terapie mediche è di ridurre il livello di estrogeni in modo da porre un freno allo sviluppo dell' endometriosi.

A questo scopo si fa ricorso all' uso di estroprogestinici combinati (ad esempio la pillola contraccetiva), del solo progesterone, del danazolo (derivato del testosterone) o di analoghi del GnRH (Gonadotropin releasing hormone).

La pillola anticoncezionale

La pillola anticoncezionale può essere una delle possibili scelte terapeutiche  dell' endometriosi La pillola, usata per un periodo prolungato di tempo (circa 6 mesi), senza il periodico intervallo che viene fatto durante l' utilizzo a scopo contraccettivo,  agisce bloccando l'ovulazione e inducendo una pseudogravidanza (situazione di assenza di cicli, e quindi paragonabile ad una gravidanza); ciò comporta un' atrofia (e quindi una regressione) delle lesioni endometriosiche. Spesso l' utilizzo della pillola può essere sufficiente a frenare la sintomatologia.

Progestinici

Anche i progestinici agiscono bloccando l'ovulazione e riducendo l' azione di stimolo degli estrogeni sulle lesioni endometriosiche. In conseguenza di ciò comportano una attenuazione della sintomatologia. Come effetto collaterale possono presentarsi delle perdite ematiche. Altri effetti collaterali possono essere: nausea, cambiamenti di umore, cefalea, tensione al seno, secchezza vaginale, acne, ritenzione idrica, aumento di peso,

Danazolo

Il danazolo è un derivato del testosterone. Anch' esso dal punto di vista ormonale induce uno stato di pseudomenopausa, con blocco dell' ovulazione e assenza delle mestruazioni. La terapia con danazolo comporta spesso la scomparsa dei sintomi, ma in molti casi la sintomatologia dolorosa ricompare entro un anno circa dalla sospensione della terapia.

Spesso possono verificarsi  effetti collaterali piuttosto fastidiosi, soprattutto con dosaggi alti: pelle grassa, acne,  alterazione del tono di voce, cefalea, aumento di peso, ipertricosi (aumento dei peli), vampate di calore, sudorazione notturna, depressione, diminuzione del desiderio sessuale. Un fatto da non sottovalutare è che il Danazolo non impedisce l' ovulazione; pertanto, essendo controindicato in gravidanza, durante il periodo di terapia si raccomanda di usare cautela contraccettiva (ad esempio con l' utilizzo del profilattico).

  Analoghi del GnRH

Gli analoghi del GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) frenano la produzione degli estrogeni, inducendo una pseudomenopausa, altrimenti detta "menopausa farmacologica reversibile". Ciò vuol dire che durante il periodo di terapia la donna è, dal punto di vista ormonale, in una situazione di tipo menopausale (per effetto della soppressione di produzione di estrogeni),  e tale condizione è reversibile in quanto cessa con la sospensione della terapia. Questa situazione fa si che vi sia una netta riduzione della sintomatologia, se non addirittura una sua scomparsa. Dopo la sospensione della terapia è comunque possibile una riattivazione dell' endometriosi.

Gli effetti collaterali possono consistere in sintomi da carenza estrogenica (simili quindi ai sintomi di una situazione di tipo menopausale): secchezza vaginale, vampate di calore, cefalea, insonnia, depressione, irritabilità, riduzione della libido, ecc. La terapia con gli analoghi del GnRH-a può provocare osteoporosi se impiegata per periodi molto prolungati; pertanto se ne raccomanda l' uso per periodi di tempo limitati. Spesso per ridurne gli effetti collaterali si usa associare l' utilizzo di altre terapie ormonali o di farmaci utili a prevenire l' osteoporosi. 

Terapia Chirurgica

Con la chirurgia si cerca di asportare le lesioni tipiche dell' endometriosi (ad esempio cisti ovariche o focolai di endometriosi sul peritoneo). In seguito all' intervento chirurgico si ha una regressione della patologia con sensibile attenuazione dei sintomi. Spesso, per prevenire eventuali possibili recidive dell' endometriosi, in seguito all' intervento chirurgico si propone un periodo di terapia farmacologica. La terapia chirurgica può essere attuata secondo due modalità di accesso:

La laparoscopia (tecnica chirurgica meno invasiva, con accesso alla cavità addominale mediante strumentazione endoscopica) è un metodo meno invasivo rispetto alla laparotomia e offre molti vantaggi per la paziente: minori cicatrici chirurgiche sull' addome, più breve degenza ospedaliera, migliore decorso postoperatorio e più rapida ripresa delle attività lavorative.

La laparotomia (tecnica chirurgica che prevede l' accesso alla parete addominale con tecnica tradizionale, che comporta quindi l' apertura della cavità addominale) è indicata in particolar modo in caso di endometriosi molto estesa, con importanti situazioni aderenziali che fissano tra di loro i vari organi addominali (utero, tube, ovaie e intestino). In presenza di tali situazioni può risultare molto difficile, se non impossibile, eseguire l' intervento per via laparoscopica.   

La chirurgia radicale, ossia l'isterectomia ed annessiectomia bilaterale e l'eliminazione delle lesioni endometriosiche, può diventare necessaria in caso di endometriosi severa e di lunga durata. Tuttavia la decisione di ricorrere a questo tipo di intervento deve essere valutata con molta attenzione: vi sono stati casi di persistenza della sintomatologia.

  Adenomiosi

L'adenomiosi, chiamata anche endometriosi interna, è la  localizzazione di endometriosi nello spessore del miometrio (parete muscolare dell'utero). 

L'adenomiosi può essere presente pur in assenza di sintomi. Più spesso può causare l'aumento di volume dell'utero, dolore pelvico (in particolar modo in occasione della mestruazione), flussi mestruali abbondante e prolungati.

La diagnosi può essere fatta con l' ecografia transvaginale (che evidenzia un' area di diversa struttura nel contesto dell' utero). Talora possono essere di aiuto la TAC o la RMN (Risonanza magnetica nucleare) nel differenziare l' adenomiosi dai fibromi. 

Comunque in molti casi si giunge alla diagnosi di certezza solo con l' esame istologico ottenuto dopo isterectomia (unica terapia realmente risolutiva).

Nell' attesa di giungere all' intervento chirurgico, l' utilizzo di analoghi del GnRH può essere di aiuto a frenare l' abbondanza delle mestruazioni, ma non è in grado di risolvere il problema in maniera definitiva.

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