Il termine "cistite" indica
l'infiammazione della vescica. Si deve distinguere la cistite di origine
batterica, la più frequente e quella di cui ci occuperemo, da quella non
batterica (es: cistite da radioterapia, cistite di tipo interstiziale, ecc).
EPIDEMIOLOGIA
Il 20-30% delle donne adulte sviluppa uno o più episodi di cistite ogni
anno. L'incidenza aumenta con l'età: è molto bassa nell'età prepuberale
mentre con l'inizio dell'attività sessuale e le gravidanze aumenta, e continua
ad aumentare dopo la menopausa. Inoltre le reinfezioni sono più frequenti con
l'aumentare dell'età della paziente. La probabilità di cistiti ricorrenti
cresce con il crescere del numero degli episodi precedenti, mentre diminuisce
tanto più lungo è stato l'intervallo tra gli episodi precedenti.
La causa delle cistiti ricorrenti va ricercata nel serbatoio batterico
costituito dalla flora fecale (microrganismi aerobi gram-negativi). Questi
batteri, normalmente presenti nelle feci, in particolari circostanze, come
descritto più avanti, possono infettare le basse vie urinarie determinando il
quadro cistitico. Tra questi quello più frequentemente responsabile della
cistite è l'Escherichia coli (80% dei casi) poi, lo stafilococco epidermidis
(9%) e lo streptococco fecale (1-3%). Normalmente nel soggetto sano la vescica e
tutte le alte vie urinarie sono sterili cioè non sono presenti batteri,
nell'uretra (basse vie urinarie) invece è presente una micro-flora batterica
innocua che non provoca infezioni. Il meccanismo di infezione più frequente
nella cistite recidivante della donna è quello "ascendente",
rappresentato dal passaggio di batteri patogeni dalla zona peri-uretrale
all'uretra e quindi alla vescica. Si tratta di un processo a tappe in cui i
germi provenienti dall'intestino colonizzano la vagina e la mucosa uretrale per
poi dare origine al fenomeno infettivo vescicale. Pertanto la causa principale
delle infezioni urinarie ricorrenti nelle donne è rappresentata
dall'alterazione della normale flora batterica vaginale. Sembra inoltre che la
maggiore suscettibilità di alcune donne alle cistiti recidivanti vada ricercata
in fattori predisponenti di origine genetica che aumenterebbero le possibilità
di adesione dei batteri alla parete vescicale. Questo spiegherebbe perchè solo
alcune donne sviluppano tale malattia mentre quasi tutte sono esposte ad una o
più delle possibili cause di essa (vedi avanti: fattori
di rischio). Questa "predisposizione geneticha" fa venire
meno uno o più fattori di difesa normalmente presenti nell'apparato urinario
umano. Tra questi ricordiamo: la presenza di sostanze chiamate "glicosamminoglicani"
che impediscono l'adesione dei batteri patogeni alla parete vescicale; la
presenza in normale quantità di batteri non patogeni (lattobacilli,
gram-positivi, ecc.) nella vagina e nella zona periuretrale che impediscono la
crescita dei ceppi patogeni; l'acidità (pH acido) dell'ambiente vaginale e
dell'urina ostacola la proliferazione dei batteri responsabili delle cistiti; la
presenza nelle urine di una proteina renale (proteina di Tamm-Horsfall) che ha
la funzione di impedire l'adesione batterica alla parete vescicale e di
intrappolare i batteri eventualmente presenti così da poter essere eliminati
con l'emissione dell'urina; la presenza di immunoglobuline (anticorpi)
specifiche sulla parete vescicale costituiscono una valida barriera alla
colonizzazione da parte dei batteri. L'alterazione o la soppressione di uno o
più di questi fattori fa aumentare il rischio di infezioni ricorrenti.
Altri FATTORI di RISCHIO sono l'età,
come abbiamo precedentemente esposto; il trauma meccanico rappresentato dai rapporti
sessuali favorisce la risalita della flora patogena nell'uretra; l'uso
del diaframma e delle creme spermicide può
provocare alterazioni del pH vaginale e quindi della normale flora batterica
della vagina; un prolasso uterino o vescicale può
avere come conseguenza l'incompleto svuotamento della vescica che può favorire
l'insorgenza delle cistiti; stessa cosa si può dire nei casi di vescica
neurologica conseguente a sclerosi multipla, diabete, para-tetraplegia
ecc; si può riscontrare una aumentata suscettibilità alle infezioni vescicali
ricorrenti in tutte le condizioni di immunosoppressione
(terapia cortisonica prolungata, chemioterapia ecc); infine va ricordato che la calcolosi
delle vie urinarie è frequentemente associata ad infezione urinaria.
SINTOMATOLOGIA E DECORSO
La sintomatologia tipica delle cistiti si basa su tre sintomi :
POLLACHIURIA (aumentata frequenza delle minzioni); BRUCIORE minzionale; URGENCY
( sensazione di stimolo urgente e doloroso di urinare). Talvolta questi sintomi
possono essere accompagnati da presenza di sangue nelle urine (ematuria), febbre
e brividi.
DIAGNOSI
La diagnosi di cistite si basa oltre che sulla presenza dei sintomi, sui
risultati dell'esame delle urine e dell'urinocoltura con conta delle colonie
batteriche sviluppate e antibiogramma (ricerca della sensibilità ai vari
antibiotici dei batteri riscontrati). Nei casi di cistite recidivante può
essere utile l'esame colturale eseguito su tampone vaginale.
Nell'esame delle urine la presenza di un elevato
numero di leucociti (globuli bianchi,> a 10), la presenza di batteri in
numero significativo, la presenza di emazie (globuli rossi), la presenza di
nitriti e un aumento del pH sono segni di cistite.
L'urinocoltura invece permette di individuare il
tipo di germe responsabile dell'infezione e la sua carica ovvero il numero di
batteri presenti. E' molto importante che il prelievo delle urine per
quest'ultimo esame venga eseguito in maniera corretta al fine di garantire
risultati il più veritiei possibile senza rischio di inquinamento del campione
raccolto. Questo dovrà essere effettuato con le urine del mattino direttamente
nel contenitore sterile senza travasi da altri contenitori non sterili; prima
del prelievo la paziente dovrà praticare un'accurata detersione delle mani e
dei genitali esterni; andrà eseguito dopo aver divaricato con le dita le
piccole labbra raccogliendo l'urina intermedia (iniziando quindi la minzione non
nel contenitore e proseguendola, dopo la raccolta, fuori di esso) evitando
inquinamenti con le mani o i genitali; infine il campione andrà portato in
laboratorio entro un'ora dalla raccolta.
Il tampone vaginale viene invece eseguito
direttamente in laboratorio d'analisi da parte del personale sanitario con
l'ausilio di due tamponi sterili di cotone per mezzo dei quali è possibile
prelevare le secrezioni vaginali.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE: normalmente la
sintomatologia presentata dalla paziente è sufficientemente chiara per fare
diagnosi di cistite, tuttavia, quando l'anamnesi fosse dubbia e/o i refeti di
laboratorio negativi, occorre prendere in considerazione altre cause per i
sintomi lamentati. La principale di queste è la vaginite che può essere
responsabile di disturbi a carico delle basse vie urinari. Si tratta spesso di
infezioni da trichomonas o da candida, meno frequentemente da clamidya
trachomatis o da neisseria gonorrhoeae.
TERAPIA E PROFILASSI
Tra le misure generali da adottare in caso di cistite sono importanti il
riposo e la buona idratazione (più di 2 litri di acqua nelle 24 ore) per
diluire la carica batterica presente in vescica.
La terapia medica deve tenere presente che i germi patogeni più frequentemente
causa di cistiti sono presenti a livello vaginale ed hanno il loro serbatoio
naturale nelle feci a livello del colon-retto. I farmaci migliori sono quindi
quelli attivi anche a livello vaginale e intestinale senza quindi sviluppare
resistenze batteriche al farmaco che sono causa della inefficacia terapeutica
nelle recidive. Tra qulli attualmente in commercio risultano essere maggiormente
privi di questi effetti collaterali i fluorochinolonici (es: ciprofloxacina),
il trimetroprim-sulfametossazolo, la nitrofurantoina.
- i fluorochinolonici (es: ciprofloxacina) sono una
famiglia di farmaci in grado di bonificare il serbatoio fecale di batteri
gram-negativi responsabili della maggior parte delle cistiti e delle loro
recidive; raggiungono concentrazioni molto elevate nelle urine tanto da esere
conosciuti col termine di "disinfettanti urinari"; diffondono
attraverso la parete vaginale raggiungendo anche in questo ambiente
concentrazioni elevate ed efficaci; sono un gruppo di farmaci molto ben
tollerati. Attualmente costituiscono la prima scelta nelle infezioni dellle vie
urinarie e nella prevenzione delle recidive.
- trimetroprim-sulfametossazolo e nitrofurantoina: hanno efficacia
sovrapponibile ai precedenti ma presentano alcuni inconvenienti maggiormente
rappresentati (resistenze, minore tolleranza, minori concentrazioni urinarie).
La terapia appropriata per un primo episodio di cistite o per una reinfezione
prevede un ciclo di 7-10 giorni con uno di questi antibiotici possibilmente con
il conforto di una urinocoltura con antibiogramma per meglio identificare il
farmaco più appropriato per il batterio responsabile dell'infezione. Recenti
statistiche affermano che circa il 25% delle donne che hanno un'infezione delle
vie urinarie ne avrà successivamente tre all'anno. Per tale motivo è
indispensabile adottare misure di PROFILASSI atte a
ridurre il rischio di reinfezione:
- terapia con gli stessi farmaci utilizzati per l' episodio acuto ai minimi
dosaggi per 6-12 mesi;
- abituarsi a bere molta acqua nella'arco delle 24 ore (almeno 1,5-2 litri);
- regolarizzazione dell'alvo (norme alimentari e farmacologiche per combattere
la stitichezza);
- porre particolare attenzione all'igiene dei genitali esterni per evitare
contaminazioni da parte di materiale fecale;
- svutare la vescica dopo un rapporto sessuale.