Madre

Spett.le Direzione Provinciale del Lavoro
...............................................................
e p.c.:
Al Direttore ...........................................
..............................................................

La sottoscritta ................................................................................................
matricola n. ........................................
nata a ..................................................................il .................
residente a ........................................................
Via ...................................................................... n. ................
dipendente .................................................................................................
Via ...................................................................... n. ................
con la mansione di ................................................................................................
trovandosi nelle condizioni previste dalla legge, come risulta dagli allegati certificati medici,

CHIEDE

l’autorizzazione ad assentarsi anticipatamente dal lavoro (Legge n. 1204/71, art. 5):

BARRARE L’IPOTESI CHE RICORRE

• per gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza;

• perché le condizioni di lavoro e/o ambientali sono ritenute pregiudizievoli alla propria salute ed a quella del bambino;

• perché, malgrado la richiesta avanzata, non può essere spostata ad altra mansione.

La sottoscritta, fa presente che, trascorsi sette giorni dall’invio della presente, se non riceve risposta, si riterrà automaticamente autorizzata all’astensione anticipata (D.P.R. n. 1026/76, art. 18).

Data .............................................................

Firma ..........................................................

Indirizzo ........................................................
......................................................................

ALLEGATI:
- certificato medico di gravidanza
- certificato medico