Madre

Al Direttore ...........................................
..............................................................

La sottoscritta ............................................................................................ matricola n. ..................................
in servizio presso .......................................................................................
con la mansione di .....................................................................................

COMUNICA

di assentarsi dal lavoro, ai sensi dell'art. 4 della legge n. 1204/1971, all'inizio dell'ottavo mese di gravidanza, cio' a decorrere dal .................................................. .

• Chiede, ai sensi dell'art. 4 bis della Legge n. 1204/1971, introdotto dall'art. 12 della legge n. 53/2000, di assentarsi dal lavoro all'inizio del nono mese di gravidanza, cio' a decorrere dal ..................... (1), subordinatamente al giudizio favorevole del medico competente ai fini della prevenzione e della tutela della salute sui luoghi di lavoro.

Fa presente che la data presunta del parto è il ..........................................., come risulta dal certificato medico di gravidanza che si allega.

Data .............................................................
Firma ..........................................................

Indirizzo ........................................................
......................................................................

ALLEGATI:
- certificato medico di gravidanza

(1) In questo caso occorre allegare un certificato in cui un medico specialista della ASL o convenzionato con il
SSN dichiari che tale opzione non arreca pregiudizio alla salute della gestante o del nascituro.