Madre - Padre

Al Direttore ...........................................
..............................................................

Il/la sottoscritto/a ...............................................................................
matricola n. ...................
In servizio presso .................................................. dal ......................
madre/padre di .....................................................................
nato/a il .........................................

COMUNICA

di assentarsi dal lavoro ai sensi dell’ art. 7, comma 2° della legge 1204/1971, come sostituito dall’art. 3 comma 2, della legge 53/2000, per assistere il bambino malato dal .................................... al ....................................., come risulta dall’allegato certificato medico.
A tal fine, ai sensi dell’art. 4 della legge 4 gennaio 1968 n. 15 ..l.. sottoscritt…., consapevole delle sanzioni previste dall’art. 26 della stessa legge dichiara che l’altro genitore,
Sig. .....................................................................................................
nato a .......................................................... il ............................... (1)

BARRARE L'IPOTESI CHE RICORRE
. è lavoratore autonomo
. non presta attività lavorativa
. presta attività lavorativa subordinata presso
...........................................................................................................
Via .............................................................Tel ...................................
In quest' ultimo caso, dichiara che:
. nel periodo sopra indicato non si astiene dal lavoro per lo stesso motivo (1)
. nell' anno in corso si è astenuto dal lavoro per malattia del bambino, per un totale di:
- Mesi ................. e giorni ................. con trattamento economico al 100%
- Mesi ................. e giorni ................. senza trattamento economico.

Data ...........................................................
Firma ..........................................................

Indirizzo
.................................................................
.................................................................

ALLEGATI:
- certificato del medico specialista della ASL o convenzionato con il SSN.

(1) La dichiarazione non è soggetta ad autentica se presentata direttamente all’Ufficio di appartenenza o inviata per posta unitamente alla fotocopia del documento di identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 2, commi 10 e 11, della legge 16 giugno 1998 n. 191.