Le alterazioni della normale sequenza dei battiti cardiaci vengono dette aritmie.Quando si osserva un aumento anomalo dei battiti si parla di tachiaritmie o tachicardie. Se al contrario si ha una diminuzione anomala del numero dei battiti si parla di bradiaritmie o bradicardie.In entrambi i casi ci si trova di fronte ad una alterazione del normale funzionamento dei circuiti elettrici del cuore, che servono a veicolare lo stimolo elettrico che determina la contrazione del muscolo cardiaco.In condizioni normali tale stimolo ha origine in una "centralina" chiamata nodo del seno e collocata negli atrii, che sono la parte superiore del cuore.Dal nodo del seno lo stimolo elettrico viene veicolato verso il basso sino alla parte inferiore del cuore, i ventricoli.Per arrivare ai ventricoli lo stimolo elettrico deve transitare attraverso una sorta di "cancello", posto tra gli atrii ed i ventricoli, chiamato nodo atrio-ventricolare.Una volta giunto ai ventricoli ed attivata la contrazione del muscolo cardiaco lo stimolo elettrico si estingue.Quando lo stimolo elettrico origina da "centraline" anomale, diverse dal nodo del seno, viene chiamato extrasistole, oppure quando non si estingue ma continua ad essere veicolato all'interno del cuore, abbiamo le tachicardie, che vengono dette sopraventricolari o ventricolari a seconda della parte del cuore in cui si localizzano.Quando lo stimolo elettrico ha difficoltà ad avere origine dal nodo del seno oppure a transitare attraverso il nodo atrio-ventricolare per giungere ai ventricoli, si parla di blocco della conduzione cardiaca ( senoatriale, atrioventricolare, intraventricolare o di branca) con possibile evoluzione verso la bradicardia.

La forma più semplice di tachiaritmia, l’extrasistole, può non essere minimamente apprezzata oppure manifestarsi come sensazione di irregolarità del battito cardiaco, talora associata alla percezione di un senso di "vuoto", come se per un momento il cuore si fermasse.Le tachicardie si manifestano con una chiara sensazione di marcato aumento del numero dei battiti cardiaci, che si possono succedere in modo regolare o irregolare. Quando la frequenza cardiaca è molto alta ci possono essere senso di schiacciamento al petto, mancanza di respiro, sudorazione, spossatezza, vertigini. Nelle forme più gravi si può arrivare alla perdita di coscienza.Nelle bradicardie si possono avere senso di affaticamento, ridotta tolleranza agli sforzi, vertigini, ed anche in questo caso, nelle forme più gravi, si può giungere alla perdita di coscienza.

Il primo esame da eseguire in una persona che abbia disturbi che fanno sospettare un’aritmia è l’elettrocardiogramma (ECG).Molto spesso questa metodica è già sufficiente a fornire informazioni su natura e gravità dell'aritmia.

E’ però possibile che l’ECG, in particolare se effettuato in assenza di disturbi, non dia informazioni adeguate.In questo caso le indagini vanno approfondite effettuando un elettrocardiogramma dinamico (Holter): elettrocardiogramma che viene eseguito mediante un registratore a cassetta collegato al paziente con elettrodi adesivi. Esso consente di seguire l'andamento del ritmo cardiaco durante le varie attività svolte dal paziente durante la giornata e durante la notte (24 ore), permettendo di raccogliere informazioni molto dettagliate su natura e caratteristiche degli eventuali disturbi del ritmo cardiaco.In alcuni casi un ulteriore approfondimento può essere ottenuto attraverso l’esecuzione di esami che favoriscono la comparsa di aritmie, permettendone una precisa identificazione.Questi esami suppletivi vengono detti tests provocativi e comprendono:

- prova da sforzo al cicloergometro: permette di seguire il ritmo cardiaco durante le sollecitazioni indotte da uno sforzo massimale su una bicicletta;

- studio elettrofisiologico transesofageo: una metodica molto semplice che attraverso un piccolo catetere con elettrodi posizionato in esofago consente di registrare l'attività elettrica del cuore e di verificare la risposta del cuore alla stimolazione elettrica;

- studio elettrofisiologico endocavitario: ha le stesse finalità dell'esame precedente ma è più complesso e più accurato poichè il catetere viene collocato all'interno del cuore;

- tests farmacologici: prevedono la somministrazione di farmaci in grado di influenzare il ritmo del cuore in modo da verificare la presenza di risposte anormali.

Accanto a questi esami atti ad identificare le caratteristiche e la natura dell’aritmia vanno poi eseguite indagini mirate a ricercare eventuali malattie di cuore o sistemiche, causa delle aritmie osservate.

Di norma le aritmie non disturbanti nelle quali non sia stata riconosciuta la presenza di una malattia di cuore o sistemica non necessitano di alcun trattamento.Qualora invece sia stata identificata la presenza di una malattia di cuore o sistemica è opportuno, prima di intervenire direttamente sull’aritmia, tentare, quando possibile, di curare la malattia che produce l’aritmia.Molto spesso infatti aritmie cardiache che si manifestano in corso di ipertensione arteriosa, ischemia cardiaca, cardiomiopatie, disturbi della tiroide o dell'apparato digerente, migliorano o addirittura scompaiono una volta risolti questi quadri patologici.Esiste d'altra parte tutta una serie di condizioni nelle quali si rende invece opportuno un intervento curativo diretto sull’aritmia.

Extrasistoli. Quando non sia stato possibile identificare la presenza di una malattia sottostante queste aritmie sono da considerarsi assolutamente benigne. Tuttavia esse possono essere così frequenti da risultare comunque non tollerate. In questi casi un primo intervento curativo avviene con farmaci blandamente sedativi. Se questi risultano inefficaci si passa all'utilizzo dei farmaci antiaritmici. E’ questa una categoria di farmaci molto potenti: se utilizzati in modo improprio possono comportare effetti collaterali anche gravi.Il loro impiego va riservato ai casi in cui ve ne sia una reale necessità e durante il loro uso è fondamentale un assiduo controllo del loro effetto.

Tachicardie sopraventricolari. Raramente sono legate a malattie concomitanti. La loro cura si avvale pertanto di un intervento diretto, con il duplice scopo di interromperle una volta che si siano manifestate e di impedirne la ricomparsa.Il primo obiettivo viene perseguito con la somministrazione di farmaci antiaritmici o con la esecuzione di particolari manovre quali l’immersione del volto in acqua gelata o la contrazione dell'addome a bocca chiusa.Nei casi particolarmente resistenti può essere necessario interrompere l’aritmia mediante stimoli elettrici.Per evitare la ricomparsa di queste aritmie si ricorre di norma alla somministrazione di farmaci antiaritmici.

Negli ultimi tempi, anche in considerazione della frequente giovane età delle persone affette da tali aritmie e dei problemi conseguentemente legati all’assunzione cronica di una terapia antiaritmica, sono state perfezionate metodiche di risoluzione talvolta definitiva dell’aritmia.Mediante l'invio di energia termica attraverso cateteri endocavitari si cerca di eliminare i circuiti elettrici anomali che rendono possibile l'instaurarsi dell’aritmia.Con il passare degli anni questa metodica è risultata sempre più efficace e sempre meno gravata da complicanze, rappresentando quindi l'evoluzione futura per il trattamento di questo tipo di aritmie.

Tachicardie ventricolari. Sono quasi sempre associate a malattie cardiache che ne hanno determinato la comparsa.Per la loro cura, oltre a cercare di trattare quando possibile la malattia cardiaca sottostante, ci si avvale in prima istanza dei farmaci antiaritmici.Esistono purtroppo dei casi nei quali i farmaci, non sono in grado di controllare l’aritmia.Negli ultimi tempi è stata perfezionata una metodica che prevede il posizionamento definitivo di cateteri elettrici all'interno del cuore, collegati ad un piccolo computer, collocato sotto la pelle all'altezza della spalla, in grado di riconoscere la comparsa di queste aritmie e di inviare stimoli elettrici in grado di interromperle.

Bradicardie. Normalmente la cura è rappresentata dall'impianto di uno stimolatore cardiaco, o pacemaker, che si sostituisce ai circuiti e alle centraline cardiache rivelatesi insufficienti.Dai primi stimolatori di trent'anni fa che richiedevano uno zaino per essere contenuti e potevano inviare stimoli secondo un’unica frequenza, si è passati a quelli attuali, di dimensioni tali da poter essere contenuti in una scatola di fiammiferi ed in grado di variare la frequenza cardiaca secondo i bisogni del paziente.Essi vengono facilmente collocati in una piccola tasca ricavata nella pelle, solitamente sotto la spalla. Uno o due fili elettrici collegano lo stimolatore con la cavità del cuore e veicolano gli stimoli elettrici da esso inviati.L'intervento è ormai molto semplice, comporta bassissimi rischi, e non richiede anestesia generale.

Quando per la cura dell’aritmia sia stato scelto un trattamento farmacologico è opportuno che il paziente si sottoponga a controlli periodici al fine di riconoscere tempestivamente la comparsa di eventuali effetti collaterali. E' inoltre utile la saltuaria ripetizione di elettrocardiogrammi dinamici per verificare l’efficacia della cura.

Questa seconda indicazione è valida anche per quei casi in cui si sia preferito un trattamento non farmacologico mediante intervento cardiochirurgico o endocavitario.

Per quanto riguarda infine i pacemaker va sottolineata l’estrema importanza di periodici controlli della carica dello stimolatore, effettuabile mediante appositi misuratori, al fine di riconoscere il momento, normalmente da 5 a 15 anni dopo l'impianto, in cui esso va sostituito.

Per quanto riguarda le cure farmacologiche, a seconda del tipo di farmaco usato si possono avere: abbassamenti eccessivi della pressione arteriosa, bradicardie, alterazioni a livello polmonare, epatico e delle vie urinarie.

Ancora ci possono essere tremori, vertigini, modificazioni della funzione tiroidea, alterazioni della sensibilità della pelle alla luce.

Sono state descritte infine variazioni a livello dei globuli rossi e bianchi.

Gli interventi cardiochirurgici o endocavitari per il trattamento delle tachicardie, comportano oggigiorno una mortalità perioperatoria molto bassa.

L'impianto dei pacemaker e dei defibrillatori può raramente associarsi ad infezioni della tasca cutanea in cui viene collocato l’apparecchio.

Sporadicamente difetti di funzionamento nei primi giorni dopo l'intervento possono richiedere il riposizionamento dei pacemaker.

A volte si può osservare la comparsa di vertigini, mancanza di respiro, senso di peso al giugulo. E' il quadro definito come sindrome da pacemaker, legato ad una non perfetta tolleranza del cuore alla stimolazione artificiale.

Una diagnosi accurata e soprattutto un’adeguata impostazione terapeutica sono di norma prerogativa dello specialista cardiologo.

Per gli interventi non farmacologici è opportuno rivolgersi ai centri specializzati in aritmologia.

La cardiopatia ischemica è una malattia determinata da un ridotto apporto di sangue al cuore per l'ostruzione o il restringimento dei vasi che nutrono il muscolo cardiaco, il miocardio. Questi vasi, chiamati arterie coronarie, sono soggetti, come altre arterie di vari distretti corporei, ad un processo di irrigidimento e di deposizione di grassi sulle pareti, fenomeno comunemente noto con il nome di aterosclerosi, che si sviluppa abitualmente con il trascorrere degli anni.

E' utile precisare la differenza esistente fra le due forme principali di tale malattia: l'angina pectoris e l'infarto del miocardio.

L' angina pectoris è determinata da una "transitoria" riduzione del flusso di sangue arterioso al cuore, cioè da un apporto di sangue insufficiente alle richieste di quel preciso momento: ciò comporta uno stato di scarsa ossigenazione del territorio di miocardio irrorato dalle coronarie, noto come ischemia miocardica. Nella grande maggioranza dei casi tale evenienza si manifesta quando un vaso è parzialmente occluso da lesioni aterosclerotiche; in condizioni di riposo esse possono non ostacolare il normale funzionamento cardiaco, ma sotto sforzo o stress impediscono di soddisfare completamente le richieste di ossigeno del muscolo cardiaco.

Nell'infarto miocardico si ha invece la totale chiusura dell'arteria coronarica, quindi un danno irreversibile della porzione di cuore interessata, con morte del tessuto corrispondente.

La cardiopatia ischemica è la più comune causa di morte nei paesi industrializzati, ed è per tale motivo che è importante conoscerne le cause per poterla prevenire.

Vi sono dei fattori cosidetti "di rischio" che predispongono all'insorgenza di questa malattia. Valori di colesterolo superiori alla norma, l'ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, il diabete , lo stress e la vita sedentaria sono alcuni di questi fattori modificabili da terapie medico-dietetiche e da un più regolare stile di vita. Anche la presenza della malattia nella propria famiglia, il progredire dell'età ed il sesso maschile sono considerati importanti fattori di rischio, ovviamente non suscettibili di modificazioni.

La sintomatologia della cardiopatia ischemica ha elementi comuni nelle differenti forme di presentazione, angina ed infarto: entrambi si manifestano con dolori toracici simili ad una sensazione di peso (angina vuol dire costrizione), possono essere irradiati al collo, alle spalle e agli arti superiori, talora sono accompagnati da sudorazione fredda e svenimenti. I dolori dell'angina durano solo alcuni minuti, mentre quelli dell'infarto durano assai di più e possono non passare con i farmaci che solitamente risolvono i sintomi dell'angina. Il dolore è comunente sordo, a partenza interna, non interessa le strutture ossee superficiali, non si modifica con i movimenti del torace.

Nelle forme più comuni i dolori anginosi compaiono in relazione ad un maggior lavoro cardiaco: uno sforzo fisico, un intenso stress emotivo o anche più semplicemente con l'esposizione al freddo; non è tuttavia raro che questi disturbi compaiono in condizioni di apparente benessere. E' importante sottolineare che il persistere del dolore per più di 5-10 minuti deve far immediatamente sospettare un infarto, e quindi indurre il paziente a prender contatto con strutture sanitarie competenti.

Talvolta i disturbi dell'infarto possono essere localizzati a livello dello stomaco, simulando un’indigestione: è consigliabile non sottovalutare questi segnali, specie in persone non soggette a disturbi digestivi.

Attraverso una minuziosa raccolta delle caratteristiche dei sintomi accusati dal paziente e dei fattori di rischio dello stesso, il medico può avere informazioni preziose per sospettare una cardiopatia ischemica e proseguire con gli accertamenti diagnostici del caso.

Il primo esame da eseguire è l'elettrocardiogramma basale che nel paziente asintomatico, non sempre evidenzia un'ischemia; in questo caso è opportuno effettuare un elettrocardiogramma sotto sforzo.

Lo sforzo fisico ha il fine di fare aumentare i battiti cardiaci e quindi il consumo di ossigeno con conseguente induzione di ischemia evidenziabile con il tracciato elettrocardiografico e/o con l'insorgenza dei sintomi precedentemente descritti.

Se i risultati ottenuti da quest'ultima metodica diagnostica lasciano dei dubbi interpretativi si può sottoporre il paziente ad un'indagine più fine: la scintigrafia miocardica.

Essa consiste nell'iniettare per via endovenosa, al culmine dello sforzo fisico, una sostanza che evidenzierà le zone ischemiche del cuore.

La coronarografia è l’esame più indicato per studiare la gravità della malattia coronarica.

L'indicazione all'esecuzione di quest'ultima metodica dev'essere sempre posta da un cardiologo dopo aver attentamente vagliato la situazione clinica del paziente.

La coronarografia è un esame cruento che consiste nell' introdurre attraverso un’arteria periferica, dopo anestesia locale, una serie di cateteri, che vengono sospinti fino al punto di origine delle coronarie: a questo punto viene iniettato nelle stesse un mezzo di contrasto e si registra un filmato, che evidenzia con precisione la gravità e la localizzazione del restringimenti coronarici.

Le coronarie prendono origine dall'aorta, il primo e più grosso vaso del corpo umano, che appena uscito dal cuore dà origine alla coronaria destra e sinistra: quest'ultima dopo un breve tragitto comune, il tronco cumune, si biforca in interventricolare o discendente anteriore e arteria circonflessa. In base all'interessamento di uno o più di queste tre arterie principali si può parlare di malattia mono-, bi- o trivascolare.

Tale metodica, attualmente di utilizzo abbastanza comune nello studio di questa malattia, presenta come altre metodiche di tipo angiografico rischi che vanno valutati nel rapporto costo-beneficio per ogni singolo paziente. La maggior parte del rischio è relativo a possibili reazioni allergiche alla sostanza (mezzo di contrasto) che viene iniettata per visualizzare i vasi. Minori, seppur presenti, sono i rischi legati al possibile scatenamento dell'ischemia. E' importante sottolineare che non si tratta di manovre dolorose.

Scopo della coronarografia è quello di valutare se le lesioni e la funzione cardiaca sono adeguate in modo da ottenere un beneficio da interventi chirurgici o parachirurgici ("bypass aortocoronarico" e "angioplastica")

La prevenzione della cardiopatia ischemica si basa sulla prevenzione dell'aterosclerosi, malattia che inizia in giovane età e che naturalmente progredisce con il passare degli anni. Bisogna quindi intervenire su quei fattori di rischio modificabili molto precocemente ed assumere abitudini di vita che ci proteggano nel corso degli anni.

Tassativi sono:

Se sono presenti ipertensione arteriosa o diabete è bene che tali patologie siano accuratamente controllate da adeguate terapie.

Se si sono già manifestati i segni clinici di danno sui vasi può essere indicata una terapia con farmaci antiaggreganti, che rendono più difficile la deposizione dei coaguli nelle arterie.

La comparsa del tipico dolore anginoso, di solito ben riconosciuto dal paziente, impone la sospensione immediata di qualsiasi attività fisica: quindi fermarsi, possibilmente sedersi o meglio coricarsi, e porre sotto la lingua una perla o una compressa di nitroderivato. Tale farmaco nel giro di pochi minuti deve risolvere completamente il dolore. Se dopo 5-10 minuti il dolore fosse ancora presente si può assumere secondo le stesse modalità un'altra pastiglia: se il dolore dovesse persistere ugualmente bisogna farsi condurre immediatamente al più vicino ospedale.

La terapia della malattia coronarica impiega farmaci che riducono il consumo d'ossigeno del cuore, agendo con molteplici meccanismi sui vasi sanguigni, sul numero dei battiti cardiaci o rendendo più fluido il sangue: se tali medicamenti non sono sufficienti a dominare l'ischemia è necessario prendere in considerazione altri presidi terapeutici: l'angioplastica coronarica o il by-pass aortocoronarico.

L'infarto miocardico è un’urgenza cardiologica che richiede cure il più precoci possibili e quindi l'osservazione ed il ricovero del paziente in un ambiente di terapia intensiva, l’ Unità Coronarica. Il successo della terapia è in gran parte legato alla rapidità d'intervento medico al comparire dei sintomi. La mortalità per infarto negli ultimi 25 anni si è dimezzata grazie a queste unità di cura, dove è possibile intervenire su complicanze soprattutto di carattere aritmico ed alla disponibilità di nuovi farmaci, tanto più efficaci se somministrati precocemente all'inizio dei sintomi.

Oltre ai farmaci indicati nella terapia dell'ischemia, sono disponibili sostanze come, i trombolitici, in grado di sciogliere il coagulo di sangue che ha causato l'infarto, e quindi di ridurre al minimo la quantità di tessuto miocardico interessato al fenomeno di necrosi.

Anche per l'infarto può essere necessario in rari casi ricorrere all'angioplastica o alla cardiochirurgia.

Con l'esecuzione della coronarografia è possibile talora evidenziare delle lesioni aterosclerotiche all'interno delle coronarie che possono essere drasticamente ridotte e quasi eliminate gonfiando per un breve periodo all'interno del vaso un palloncino. Il palloncino schiacciando la placca occludente il lume del vaso aumenta il flusso di sangue, producendo una migliore irrorazione del cuore. Tale metodica è chiamata angioplastica transcutanea, perchè utilizza anch'essa come la coronarografia, dei cateteri che vengono fatti avanzare da una arteria periferica fino al cuore, senza necessità di intervento chirurgico.

Di fronte ad una placca aterosclerotica giudicata dal cardiologo a rischio per futuri eventi ischemici è possibile posizionare dopo l’esecuzione dell’angioplastica, un dispositivo metallico che impedisce il riformarsi dell’ostruzione e mantenere pertanto pervia la coronaria.

Tale dispositivo metallico prende il nome di stent.

Così come per l’angioplastica il posizionamento dello stent avviene senza dover sottoporre il paziente ad anestesia generale.

Un’ostruzione di un vaso può essere superata creando una sorta di ponte che collega monte e valle della lesione utilizzando un vaso del paziente, in genere la vena safena della gamba o una arteria toracica. Abitualmente questo intervento di bypass è indicato quando sono interessati almeno due vasi coronarici principali. L'intervento di cardiochirurgia prevede l'impiego di una macchina cuore-polmone, in grado di sostituire il cuore per il tempo necessario all'intervento.

L'IPERTENSIONE ARTERIOSA

Che cosa è

Con il termine di ipertensione arteriosa si definisce un aumento anormale della pressione arteriosa. La pressione arteriosa è l’energia con la quale il sangue circola nei vasi arteriosi.

Essa dipende dalla spinta impressa dal cuore al sangue e dalla elasticità dei vasi arteriosi: più questi sono rigidi e più la pressione sarà alta.

I valori della pressione arteriosa variano con l'età, tendendo ad aumentare con il passare degli anni, e nel corso della giornata, risultando più alti al risveglio, tendendo a diminuire durante il giorno, aumentando in caso di sollecitazioni fisiche ed emotive.

Si può quindi comprendere come non esistano in senso assoluto valori di pressione arteriosa normali e la definizione di limiti netti possa risultare arbitraria.

E' in ogni caso desiderabile, alla luce degli studi effettuati una pressione arteriosa con valori inferiori a 140/90 mmHg, dove il primo numero (140) indica la pressione sistolica o "massima" e il secondo numero (90) indica la pressione diastolica o "minima".

In considerazione di questo dato le ipertensioni arteriose si suddividono in leggere-moderate, quando i valori di pressione diastolica giungono sino a 110 mmHg, ed in gravi, quando i valori sono superiori.

Su 100 pazienti con riscontro di ipertensione arteriosa solo 3 o 4 presentano delle malattie ben identificabili e curabili che hanno causato l'aumento dei valori pressori.

In tutti gli altri casi non è possibile identificare una causa evidente: si parla di ipertensione essenziale.

Si tratta quindi della forma più comune di ipertensione arteriosa, nei confronti della quale esiste una predisposizione familiare e che sarebbe legata ad alterazioni da parte delle cellule nella gestione di due sostanze: il sodio ed il calcio.

Normalmente il primo riscontro di ipertensione arteriosa, soprattutto nelle forme lievi, è occasionale. E' difficile che l’ipertensione dia inizialmente dei disturbi: spesso ci si accorge di una pressione superiore alla norma dopo anni dalla sua insorgenza.

A volte è possibile avere, soprattutto nelle forme che presentano subito valori molto elevati: cefalea, sensazione di testa pesante, ronzii alle orecchie, vertigini, perdita di sangue dal naso.

Normalmente i disturbi provocati dall’ipertensione arteriosa sono legati ai danni indotti dalla stessa su alcuni organi che risultano particolarmente sensibili ad elevati valori di pressione arteriosa, soprattutto se questi valori sono mantenuti a lungo nel tempo: il cuore, il rene ed il cervello.

A livello del cuore un’elevata pressione arteriosa può provocare alterazioni del ritmo cardiaco, dolori al petto (espressione di una condizione ischemica del cuore, cioè di un ridotto apporto di sangue rispetto ai bisogni), sino a giungere ad una condizione di insufficienza cardiaca (cioè di incapacità del cuore a far fronte al proprio ruolo di pompa nel sistema circolatorio) che inizialmente si manifesta con mancanza del respiro durante la notte, con necessità di mettersi seduti per respirare meglio, o durante lo sforzo, e con comparsa di gonfiori alle gambe.

Sul rene l’ipertensione produce una progressiva riduzione della funzionalità renale con perdita di proteine nelle urine e riduzione della quantità delle urine. Un’ipertensione arteriosa elevata e mantenuta a lungo nel tempo può danneggiare irrimediabilmente i reni.

I disturbi a carico del cervello sono legati a danni del circolo cerebrale e possono manifestarsi o con compromissioni acute e drammatiche di alcune aree del cervello (ictus) oppure con una lenta e graduale perdita di alcune funzioni quali la memoria, l'attenzione, l'orientamento nello spazio e nel tempo.

Come si fa la diagnosi

L'elemento base per poter fare una diagnosi di ipertensione arteriosa è la precisa misurazione della pressione arteriosa.

Si possono considerare equivalenti tra loro i sistemi di misurazione manuale, che richiedono una certa esperienza, e quelli elettronici a lettura automatica, di uso più semplice e utilizzabili comodamente al proprio domicilio.

Indipendentemente quindi dal tipo di misurazione è importante che questa avvenga in condizioni idonee.

Innanzitutto si deve essere tranquilli e rilassati. La prima volta è opportuno fare una misurazione stando in piedi e una da sdraiati. E' sempre consigliabile fare almeno tre misurazioni a distanza di qualche minuto l'una dall'altra, confrontandole poi tra loro.

Negli ultimi anni si sono sviluppati apparecchi tascabili (Holter di pressione) in grado di misurare ripetutamente la pressione arteriosa nel corso della giornata. Essi offrono il vantaggio di poter controllare l'andamento dei valori pressori nel corso delle varie attività svolte dal paziente nella giornata.

Una volta accertata la presenza di ipertensione arteriosa è opportuno valutare la presenza di possibili cause evidenziabili.

Innanzitutto bisogna escludere la presenza di fattori che, a volte, possono dare ipertensione, quali:

Si tratterà poi di ricercare l’eventuale presenza di malattie che possono avere dato l'innalzamento della pressione arteriosa.

Per evidenziare malattie del rene si ricorrerà ad un esame delle urine, ad una misurazione mediante prelievo di sangue di alcuni parametri che indicano la funzionalità dei reni quali l’azotemia e la creatininemia, il sodio ed il potassio, e di alcuni ormoni quali la renina e l'aldosterone.

Una visita accurata potrà infine identificare la presenza di alterazioni della struttura delle arterie (ad esempio, restringimenti, in punti critici in grado di innalzare la pressione).

Tuttavia nella grande maggioranza dei casi non è possibile identificare alcuna causa alla base dell’ipertensione, ed essa viene definita come ipertensione essenziale.

L’obiettivo diagnostico da perseguire è in questo caso la ricerca di eventuali danni d’organo prodotti dall’ipertensione.

Fondamentale è un’accurata visita cardiologica atta ad evidenziare eventuali stati di sofferenza del cuore indotti dall’ipertensione.

Oltre ad un esame del sangue, con particolare riferimento alla misurazione dei già citati parametri che evidenziano la funzionalità del rene, è importante eseguire una radiografia del torace in modo da identificare eventuali ingrandimenti dell’immagine del cuore, possibile espressione di una ipertrofia, cioè di un aumento della massa del muscolo indotta dalla pressione elevata.

La presenza dell’ipertrofia potrà essere confermata da un elettrocardiogramma.

Eventuali danni dei vasi cerebrali, rischio di un possibile ictus, potranno essere dedotti da un esame dei vasi della retina mediante oftalmoscopio.

Nei rari casi in cui venga evidenziata una malattia come causa dell’ipertensione arteriosa, la cura sarà evidentemente diretta al controllo della malattia stessa, attraverso farmaci, come nel caso delle malattie del sistema immunitario o del sistema ghiandolare, o interventi, come nel caso delle stenosi vascolari e delle malattie del sistema ghiandolare non curabili con farmaci.

Nei casi di ipertensione essenziale l'obiettivo della cura sarà invece quello di abbassare direttamente i valori pressori.

Esistono innanzitutto alcune misure che non prevedono l'uso di farmaci, e che si rivelano particolarmente utili nelle forme più lievi.

Esse comprendono la pratica di un esercizio fisico regolare, una dieta a basso contenuto di sale e di grassi, la riduzione del peso, la limitazione nell’assunzione di alcolici.

Quando queste misure non si rivelano sufficienti è giustificato il passaggio all'uso dei farmaci.

Numerosi sono attualmente quelli a disposizione, con diversi meccanismi d'azione il cui risultato finale è comunque quello di ridurre la pressione arteriosa.

I diuretici, che agiscono aumentando la quantità di urina prodotta, riducendo così la quantità di liquido presente nei vasi.

I beta-bloccanti, che riducono la frequenza del cuore, la sua forza di contrazione e a volte possono aumentare il diametro dei vasi, meccanismo detto di vasodilatazione.

I calcioantagonisti, che hanno un’azione di vasodilatazione diretta.

Gli ace-inibitori, che intervenendo sui sistemi renali di regolazione della pressione arteriosa ne determinano l'abbassamento.

Gli alfa-bloccanti, che producono indirettamente vasodilatazione.

I vasodilatatori arteriosi, che agiscono direttamente sui vasi arteriosi dilatandoli.

Gli agenti centrali , che agiscono sulle centraline di controllo della pressione arteriosa collocate a livello cerebrale.

A volte è sufficiente l'uso di uno solo di questi farmaci.

Nei casi più resistenti si ricorre ad una loro associazione.

L'ipertensione arteriosa è una condizione caratterizzata da una grande dinamicità. Una cura efficace in un dato momento può non esserlo più a distanza di tempo.

E' quindi buona norma sottoporsi a controlli periodici non solo dei valori pressori ma anche di tutti quei parametri che possono indicare eventuali danni d’organo indotti dall’ipertensione.

In particolare sono consigliabili:

Il primo riscontro di ipertensione arteriosa avviene generalmente da parte del medico di base.

Ed è sempre lui che è in grado di programmare i primi esami di controllo.

E' per altro opportuno che l'eventuale approfondimento delle indagini venga affidato al medico specialista che imposterà la terapia e ne seguirà l’efficacia nel tempo.

L’emorragia intracerebrale è una temibile complicanza dell’ipertensione arteriosa. Di solito può manifestarsi a livello del putamen, talamo, ponte o del cervelletto. Il vaso interessato è di solito una delle arterie penetranti (sono rami dell’arteria cerebrale media) o uno dei tronchi del circolo del Willis dove più frequentemente si verifica la lipoialinosi, una complicanza dell’ipertensione. L’emorragia inizialmente si presenta come una masserella ovale di piccole dimensioni ma con il tempo tende ad accrescersi per dissezione spostando e comprimendo il tessuto adiacente. Di solito tale processo si compie in pochi minuti ma talvolta possono essere necessarie anche 24/48 ore, soprattutto se il pz è trattato con anticoagulanti. Entro 24 ore comincia il processo di fagocitosi da parte dei monociti che riescono a ridurre la massa emorragica in una cavità cicatriziale nell’arco di 1-6 mesi.

La sintomatologia si manifesta rapidamente (un paio di minuti) e consiste essenzialmente in vomito incoercibile ed emicrania di intensità elevata. I segni neurologici sono variabili poiché dipendono dal distretto interessato, comunque sono comuni le alterazioni oculari.

La diagnosi si pone di solito con la TC che è in grado di svelare tutte le masse emorragiche aventi diametro di almeno 1 cm.

La terapia è di solito medica e consiste nella somministrazione di mannitolo allo scopo di ridurre l’edema cerebrale. Il pz deve essere attentamente monitorizzato e la pressione arteriosa deve essere mantenuta il più possibile entro i range della normalità. La rimozione chirurgica dell’ematoma è riservata alle emorragie cerebellari in cui una compressione del tronco encefalico può essere fatale ed in pz comatosi con movimenti oculari riflessi documentabili.

Tra le metodiche di valutazione non invasiva, la Cardiologia Nucleare (nata dalla complementare interazione tra Medicina Nucleare e Cardiologia) ha contribuito in questi anni in modo rilevante alla comprensione di alcuni meccanismi che sono alla base delle malattie cardiovascolari, in particolare la cardiopatia ischemica.

Essa consente di effettuare la diagnosi di cardiopatia ischemica in alcune situazioni in cui gli altri test non invasivi (ECG da sforzo e Holter) risultano di dubbia interpretazione.

Permette inoltre di ottenere una stratificazione prognostica nei pazienti con diagnosi già accertata, in cui è necessario prendere decisioni terapeutiche (terapia medica e/o rivascolarizzazione con angioplastica o by pass aorto-coronarico).

Si possono distinguere varie metodiche di Medicina Nucleare che studiano fenomeni diversi, utilizzando isotopi radioattivi a bassa energia ed a breve durata, con minima inadiazione del paziente:

Questa rappresenta sicuramente la metodica più diffusa e richiesta che trova applicazione nella valutazione delle varie fasi evolutive della cardiopatia ischemica: angina, infarto miocardico, post-infarto, post-rivascolarizzazione.

Attualmente sono disponibili due tracciati che studiano sia la distribuzione del flusso coronarico che l’integrità del tessuto muscolare cardiaco: il Tallio-201 ed il Sestamibi-Tc99m.

Solitamente ad entrambi i traccianti viene associato un test provocativo (prova da sforzo o il test al Dipiridamolo) con paziente senza farmaci da 48 ore e a digiuno dalla sera precedente.

Gli studi possono essere eseguiti anche ambulatorialmente, ma considerando le differenti caratteristiche biometaboliche, la scintigrafia con Tallio-201 si esaurisce nell’arco di una giornata, mentre l’utilizzo del Sestamibi-Tc99m necessita di due giorni.

Nella scintigrafia da sforzo, il tracciante viene somministrato per via endovenosa al massimo dello sforzo o in presenza di alterazioni elettrocardiografiche e/o di sintomi; entro 5 minuti nel caso del Tallio-201 o entro 1 ora nel caso del Sestamibi-Tc99m il paziente viene posto sul lettino della Gamma Camera (che è lo strumento di rivelazione della radioattività) in modo da ottenere delle immagini che sono espressione della distribuzione del flusso coronarico sotto sforzo nei vari segmenti miocardici.

Tali immagini vengono poi ripetute dopo almeno 4 ore nel caso del Tallio-201 o il giorno seguente con il Sestamibi-Tc99m.

Dal confronto delle due serie di immagini (sforzo/riposo) è possibile evidenziare la presenza o assenza di eventuali difetti di perfusione espressione di segmenti del miocardio ischemici e/o infartuati.

Qualora il paziente non sia in grado di eseguire un test da sforzo adeguato o l’ECG non sia valutabile, alla scintigrafia viene associato il test al Dipiridamolo che consiste nella infusione lenta, in 4 minuti, di un farmaco che dilata le arterie coronariche, evidenziando le eventuali discrepanze di flusso.

In fase diagnostica,
quando:

Di scarsa utilità si è rivelato l’utilizzo diagnostico della scintigrafia di perfusione nelle donne senza fattori di rischio (quindi a bassa probabilità di malattia indipendentemente dall’esito del test) a causa di un’elevato riscontro di test falsamente positivi.

In fase prognostica,
quando si vuole conoscere:

Anche in fase prognostica, per una più completa e corretta interpretazione dell’indagine scintigrafica è comunque indispensabile un test da sforzo preliminare e, talvolta, anche un ecocardiogramma.

Parallelamente allo sviluppo ed all’affinamento delle metodiche medico nucleari, in questi anni è cresciuta in modo rilevante la richiesta di studi scintigrafici talvolta con indicazioni non corrette.